胡紹君 謝龍 屈小平

重癥急性胰腺炎臨床少見(jiàn)，約占10%～15%，但由于其并發(fā)癥多見(jiàn)，病死率可高達(dá)20%～30%［1］。輕型胰腺炎一般無(wú)須行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，然而有些急性胰腺炎患者經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療后，癥狀緩解，淀粉酶等恢復(fù)正常，但開(kāi)始進(jìn)食后，癥狀有不同程度反復(fù)，淀粉酶可再次升高;或癥狀緩解，但淀粉酶持續(xù)不降。2008年1月至2011年l0月問(wèn)，我科先后收治了48例此類患者，采用螺旋型鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療取得了好的治療效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組48例中男28例，女20例，年齡25～64歲，平均42.6歲其中膽源性胰腺炎22例，暴飲暴食胰腺炎10例，其他l6例。所有患者按HANSON標(biāo)準(zhǔn)，RANSON＞3分，符合急性重癥胰腺炎的診斷。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組各24例，兩組在性別、年齡、疾病程度、臨床用藥等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療措施常規(guī)治療紐按《指南》制訂的要求進(jìn)行，主要包括抑制胰腺外分泌、應(yīng)用胰酶抑制劑、預(yù)防性應(yīng)用抗生素、糾正水、電解質(zhì)紊亂、中醫(yī)中藥及腸外營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療等。EN組除常規(guī)治療以外，在患者起病后4～12 d，平均7.5 d，采用常規(guī)置入法留置螺旋式鼻空腸喂養(yǎng)管，并經(jīng)x線攝片證實(shí)喂養(yǎng)管末端位于Treitz韌帶以下者，即開(kāi)始行EN治療。EN制劑選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP)。用泵緩慢勻速輸注。根據(jù)患者的耐受情況，開(kāi)始以30～50 ml/h的速度逐漸增至100～150 ml/h，總量由開(kāi)始的500 ml/d于2～3 d內(nèi)逐步增加到1500～ 2000 ml/d。

1.3 觀察指標(biāo) 于入院時(shí)及入院3周后行急性生理功能和慢性健康狀況II(ac.ute physiology and chronic health evaluationII，APACHEII)評(píng)分、CT評(píng)分及血清清蛋白檢查，感染發(fā)生率、病死率、CRP平均恢復(fù)時(shí)間及平均住院天數(shù)。

2 結(jié)果

EN組患者于起病后平均7.5 d開(kāi)始實(shí)施EN，皆能良好耐受，無(wú)死亡患者:常規(guī)組24例中1例死于MODS。治療前后APACHEII評(píng)分變化、CT評(píng)分變化、血清清蛋白升高程度EN組顯著大于常規(guī)治療組(P＜0.05)。EN組較常規(guī)治療組能縮短CRP恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間，差異有顯著性;另外，EN組能降低感染發(fā)生率及病死率，但差異無(wú)顯著性。

3 討論

近年來(lái)，SAP治療強(qiáng)調(diào)以非手術(shù)為主的綜合治療原則，主要包括禁食，胃腸減壓，抑制胃液和胰液分泌，鎮(zhèn)痛解痙，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染，以及營(yíng)養(yǎng)支持和內(nèi)鏡治療等［2］。營(yíng)養(yǎng)支持是其重要治療手段之一，營(yíng)養(yǎng)支持包括TPN和EN支持。TPN支持在SAP中的作用已得普遍認(rèn)可，在胃腸道功能障礙的情況下，提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)素、熱量和氮源，維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)胰腺外分泌幾乎無(wú)刺激作用，能實(shí)現(xiàn)胰腺“休息”的目的。但長(zhǎng)期TPN時(shí)由于長(zhǎng)期禁食，腸黏膜缺乏食物刺激，缺少營(yíng)養(yǎng)，黏膜萎縮_3，腸屏障功能受到損害，腸細(xì)菌易位，使腸源性感染的發(fā)生率增加。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有以下優(yōu)點(diǎn):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅耐受性好，且維持了免疫反應(yīng)性和腸道完整性，維持了腸黏膜的屏障功能，減少了細(xì)菌和外毒素易位。EN可逆轉(zhuǎn)TPN所致的免疫抑制，可刺激胃腸道，激活腸道神經(jīng)內(nèi)分泌免疫軸，有助于維持腸道免疫功能［3］。對(duì)于老年人可減少過(guò)度輸液誘發(fā)心功能不全的機(jī)會(huì)。正常情況下，食物經(jīng)胃和十二指腸可誘發(fā)胃液和十二指腸液分泌增加，胰腺外分泌也增加，并增加蛋白和碳酸氫鹽的含量。本研究是在Trize韌帶遠(yuǎn)端使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，因?yàn)榇颂幬挥谑改c第三段膽囊收縮素(CCK)的細(xì)胞區(qū)域以下，從而避免刺激CCK分泌而導(dǎo)致病情惡化;空腸營(yíng)養(yǎng)并不影響胰腺內(nèi)分泌功能和蛋白質(zhì)及碳酸氫鹽的分泌，并且可使胰腺得到休息，我們?cè)谥委熤幸沧C實(shí)了這一點(diǎn)。

［1］蔡元坤.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與急性胰腺炎.國(guó)外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊(cè)，2002，29:147.

［2］王興鵬，許國(guó)銘，袁耀宗，等.中國(guó)急性胰腺炎診治指南(草案). 中華消化雜志，2004，24(3):190-192.

［3］王興鵬，吳愷，王冰嫻，等.谷氨酰胺對(duì)急性壞死型胰腺炎大鼠腸道衰竭的治療作用.中華內(nèi)科雜志，2001，40(11):815-818.