喻敬國

顱骨術(shù)后常因減壓的目的或無法將骨瓣一期復(fù)位導(dǎo)致顱骨缺損，不僅影響美觀，缺乏顱骨保護(hù)，引起頭痛頭暈等癥狀，給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)。對顱骨缺損≥3 cm患者均應(yīng)行顱骨修補(bǔ)術(shù)［1］，我科2001年01月至2010年06月共性鈦網(wǎng)鈦釘顱骨修補(bǔ)術(shù)162例，該手術(shù)簡單易行，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組顱骨缺損患者162例，男104例，女58例，年齡14～65歲。顱骨缺損時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月～2年，平均7個(gè)月。顱骨缺損原因:外傷性顱內(nèi)血腫清除去骨瓣減壓術(shù)112例，高血壓腦出血血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)50例。

1.2 顱骨缺損部位及大小 額部14例，額顳部24例，顳頂部24例，額顳頂部88例，枕部12例，左側(cè)82例，右側(cè)70例，雙側(cè)10例;所有患者的顱骨缺損面積大于3 cm×3 cm，最大12 cm×10 cm，平均面積7.9 cm×6.7 cm。

1.3 材料及手術(shù)方法修補(bǔ)材料為肽網(wǎng)及配套鈦釘，鈦網(wǎng)規(guī)格根據(jù)顱骨缺損范圍大小確定，124例術(shù)前根據(jù)塑型成圓弧狀，38例為平板狀，經(jīng)高壓滅菌。手術(shù)在全麻插管下進(jìn)行，切口沿顱骨缺損邊緣或原手術(shù)切口疤痕切開至顱骨，切開前行帽狀腱膜下注射生理鹽水，使皮瓣容易分離，術(shù)中整理好顱骨缺損邊緣，將鋁箔紙敷于顱骨缺損窗上，用手沿顱骨缺損骨緣處輕輕按壓，即可將顱骨缺損的大小，形狀準(zhǔn)確的印壓在鋁箔紙上，將鋁箔紙取下后沿印跡的外緣1 cm裁剪塑形鈦網(wǎng)，邊緣打磨光滑用5～12枚鈦釘固定于骨窗緣，骨窗緣1 cm內(nèi)，充分暴露顱骨使鈦網(wǎng)與骨窗緣充分貼合，但需保證硬腦膜或假性硬腦膜的完整，頭皮分層嚴(yán)密縫合，皮瓣下置負(fù)壓引流管2 ～3 d，術(shù)后平臥3 ～5 d［2］。

2 結(jié)果

鈦網(wǎng)鈦釘顱骨修補(bǔ)162例，外形修復(fù)滿意，尤其是術(shù)前塑成圓弧形骨窗面積大者。術(shù)后并發(fā)癥為皮下積液16例，術(shù)后出現(xiàn)較長時(shí)間仍有疼痛，顱骨修補(bǔ)術(shù)后局部感染及肺部感染各一例，術(shù)后近期并發(fā)癥癲癇發(fā)作10例，8例給丙戊酸鈉口服1月，隨訪1年無再次發(fā)作，2例14歲少年外傷后即有癲癇發(fā)作，顱骨修補(bǔ)術(shù)后仍有發(fā)作，常年服用得理多控制。162例患者隨訪1年，無1例出現(xiàn)鈦網(wǎng)鈦釘外露，鈦網(wǎng)鈦釘松動(dòng)等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

鈦網(wǎng)顱骨修補(bǔ)術(shù)的目的不僅是為了防止腦組織再次損傷。保護(hù)腦組織，回復(fù)顱骨的完整性及顱腔生理密閉性，保持顱內(nèi)壓力的穩(wěn)定性，而且也是為了恢復(fù)患者的原有面貌［3］，達(dá)到美觀的需要，緩解臨床癥狀。具有以下優(yōu)點(diǎn);1鈦網(wǎng)與組織相容性好，無毒。無老化。無腐蝕。組織反應(yīng)輕，其孔大而密，有利于液體引流及肉芽組織貫穿生長固定臺(tái)片。2鈦網(wǎng)強(qiáng)度符合要求?？箵舸蚰芰?qiáng)。3鈦網(wǎng)板材薄。厚度0.55，工藝精細(xì)，質(zhì)地輕，其比重4.5，易于修剪，塑形。尤其在額部皮膚薄張力較高的情況下使用有點(diǎn)更為突出，外形能達(dá)到與健側(cè)對稱，整形效果理想。

3.1 下積液 是顱骨修補(bǔ)術(shù)后最常見的并發(fā)癥［4］，發(fā)生原因是術(shù)中游離分瓣時(shí)將硬腦膜切破時(shí)腦脊液流至皮下，另一原因是術(shù)野止血不徹底有血性滲出，本組病例發(fā)生率9.87%，低于別小華等報(bào)告的10.29%。預(yù)防方法是術(shù)前帽狀腱膜下注射生理鹽水很重要，使皮瓣易于分離，大大減少了分破硬腦膜的可能性，同時(shí)也可減少出血，術(shù)中操作仔細(xì)認(rèn)真，勿切破硬腦膜。如發(fā)現(xiàn)切破硬腦膜，應(yīng)嚴(yán)密縫合，必要時(shí)取小塊肌肉加固縫合。徐剛等提出術(shù)中常規(guī)放置引流，以減少皮下積液的發(fā)生，但放置引流時(shí)間也不宜太長，2、3 d即拔出，同時(shí)行傷口加壓包扎，減少出血，術(shù)后發(fā)現(xiàn)皮下積液量較大，可局部穿刺抽液，一般經(jīng)2～3次抽液后可治愈。

3.2 外傷型癲癇 發(fā)生率在閉合性腦顱損傷中占1%～5%，開放性損傷中發(fā)生率更高達(dá)63%，本組病例發(fā)生率6.17%。有條件時(shí)最好做常規(guī)腦電圖檢查，如有癲癇性放電，則應(yīng)盡早的行抗癲癇治療。對這種患者術(shù)前應(yīng)確定癲癇發(fā)作部位，由于條件所限，我們在不明確癲癇灶發(fā)生部位時(shí)，未作常規(guī)的硬腦膜分離及癲癇病灶切除，手術(shù)后繼續(xù)服藥，有8例癲癇未再發(fā)作，但有2例經(jīng)常發(fā)作，其原因可能與藥物效應(yīng)有關(guān)。術(shù)前無癲癇的患者，不必服用抗癲癇藥物。

3.3 局部感染 顱骨修補(bǔ)術(shù)后局部感染后果嚴(yán)重，本組病例發(fā)生率1.23%，切口及頭皮感染的原因可能是:①電灼止血時(shí)灼及皮緣致局部壞死。②顱骨卻訊修補(bǔ)術(shù)切口無切口，形成皮緣缺血壞死。③患者術(shù)后抓破頭皮。④植入物污染。⑤局部排異反應(yīng)加感染，如果短期內(nèi)不能有效控制感染，則應(yīng)該及早取出修補(bǔ)材料，待感染完全控制后再行修補(bǔ)，同時(shí)傷口縫線在傷口無張力條件下應(yīng)盡早撤除，以減少細(xì)菌附著。

3.4 慢性硬腦膜下血腫 報(bào)告顱骨修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)慢性硬腦膜外血腫，該情況雖少見，但有時(shí)后果嚴(yán)重［5］。本組病例未發(fā)生，但術(shù)后應(yīng)密切觀察患者的病情變化，一旦患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)或局部壓迫癥狀，則應(yīng)及時(shí)做頭顱CT檢查，確診后立即手術(shù)。

3.5 頭痛患者術(shù)后較長時(shí)間仍有頭痛，本組病例發(fā)生率1.23%，其原因可能為植入物塑型不佳，壓迫硬腦膜，隨著腦波動(dòng)引起頭痛，金屬修補(bǔ)材料還會(huì)刺激顳肌，影響咀嚼功能，產(chǎn)生頑固性疼痛，一般可予對癥止痛和局部理療。

3.6 肺部感染 本組一例，發(fā)生率1.23%，62歲男性，有多年吸煙史，原有慢性支氣管炎，肺氣腫病史。術(shù)后患者表現(xiàn)為痰多，粘稠，雙肺聞及干濕性啰音，攝片已確診，經(jīng)抗炎對癥治療后恢復(fù)，有呼吸道感染者應(yīng)先控制癥狀，術(shù)前戒煙，止咳化痰及提前應(yīng)用抗生素。顱骨修補(bǔ)術(shù)雖是小手術(shù)，但仍有可能性發(fā)生并發(fā)癥，甚至危及生命，通過對并發(fā)癥的分析，引起我們對并發(fā)癥的重視，從而更有效的采取措施，以達(dá)到更好的治療效果。

［1］程家軍.136例顱骨修補(bǔ)后近期并發(fā)癥的防治體會(huì).承德醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，14(4):307-308.

［2］段國升，朱誠.手術(shù)學(xué)全集·神經(jīng)外科手術(shù)學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2004:110.

［3］張世忠，鄒志浩，徐如祥.顱腦外傷后同期行腦室-腹腔分流及顱骨修補(bǔ)術(shù)的療效分析.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(8):494-496.

［4］靳文義，張楠.外傷性顱骨缺損修補(bǔ)手術(shù)80例臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié).中國綜合臨床，2006，20(5):439-440.

［5］郭永川，索新，郭宏川，等.顱骨修復(fù)體數(shù)字化塑形在顱骨成形中的應(yīng)用.中華神經(jīng)外科雜志，2005(4):252-253.