楊玉科

隨著現(xiàn)代醫(yī)療的進步及患者對醫(yī)療服務質(zhì)量的高要求，膽囊切除述在近年來有飛越式發(fā)展。單純性膽囊切除術(shù)經(jīng)歷了傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)(OC)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)、小切口膽囊切除術(shù)(MC)的變革。目前小切口膽囊切除術(shù)已引起醫(yī)患雙方的普遍關注，現(xiàn)將我院開展的165例小切口膽囊切除術(shù)的臨床效果分析總結(jié)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者165例，其中男52例，女113例;年齡18～76歲，平均年齡48.5歲;病程1周～25年，其中急性膽囊炎28例，慢性單純性膽囊炎53例，慢性結(jié)石性膽囊炎67例，膽囊息肉17例。病例中均有反復發(fā)作的右上腹痛或劍突下疼痛病史，疼痛向右肩部或右背部放射，伴惡心、嘔吐等癥狀，且與進食油脂類食物有關，半數(shù)以上患者發(fā)作時有不同程度的畏寒、發(fā)熱。體格檢查:部分患者鞏膜輕度黃染，均有上腹部壓痛，部分患者右上腹肌緊張，墨菲氏征陽性。全部病例均依靠病史，體征及B超檢查確診。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，取以膽囊底部為起點，腹直肌外緣為終點，與肋弓平行長3～4 cm的斜切口，依次切開腹壁各層，進入腹腔。用大紗墊隔開肝膽周圍臟器，顯露膽囊及calot三角，分離膽囊頸部系膜，顯示膽囊管及膽囊動脈，辨明膽囊管、肝總管、膽總管三管之間的解剖關系［1］，用7號絲線結(jié)扎膽囊管后懸提，暫不切斷。再從膽囊底部開始用電刀向膽囊頸部游離膽囊漿膜層，將膽囊從膽囊床完整剝離。然后確認膽囊動脈無疑后再切斷、結(jié)扎，殘端加縫扎。再次明確三管之間的解剖關系，如無異議，在距膽總管0.5 cm處結(jié)扎，切斷膽囊管，殘端加縫扎，切下膽囊。用電刀將膽囊床徹底電凝一遍，檢查無出血及膽漏，逐層關腹。

2 臨床效果

本組165例小切口膽囊切除術(shù)均痊愈出院。手術(shù)時間45 ～55 min，切口長3～4 cm，出血約20～25 ml，手術(shù)順利，無術(shù)中膽管損傷，術(shù)后住院時間4～5 d。所有患者術(shù)后24 h內(nèi)可下床活動，次日可進流質(zhì)飲食，應用抗生素4～5 d，大多數(shù)患者術(shù)后無需止痛藥，術(shù)后無切口感染、不良反應、并發(fā)癥及死亡病例發(fā)生。

3 討論

3.1 小切口膽囊切除術(shù)的適應證 小切口膽囊切除術(shù)亦稱直視微創(chuàng)膽囊切除術(shù)，其適應證和范圍廣。適用于患者首選且為良性膽囊疾病者，如:慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、膽囊息肉、急性膽囊炎、亞急性膽囊炎、膽囊積液、萎縮性膽囊炎等均為本手術(shù)的適應證。對高齡、體弱、并發(fā)各種慢性病者適應證相對較寬，但術(shù)前需積極治療各種并發(fā)癥。

3.2 重視術(shù)前檢查處理和B超定位 術(shù)前除常規(guī)檢查外，可根據(jù)情況選擇性行膽道造影、B超、CT等檢查，由于切口小，暴露不充分，術(shù)中不能廣泛探查，故術(shù)前應檢查到位，防漏診、誤診。為降低術(shù)中牽拉刺激等因素對機體的不良影響，術(shù)前對高齡及有心、肺、肝、腎并發(fā)癥的患者應積極治療并發(fā)癥，防止術(shù)中并發(fā)癥進一步加重危及生命。為了使切口接近膽囊部位，術(shù)前需行B超檢查定位，尤其提倡B超定出膽囊底與膽囊頸部連續(xù)位置，同時還強調(diào)B超定出肝下緣以斟酌小切口位置，以便術(shù)前較好地估計膽囊位置。

3.3 術(shù)中要點 術(shù)中做到麻醉效果確切，肌松良好;按B超定位以膽囊底部為起點，腹直肌外緣為終點，與肋弓平行長3～4 cm的斜切口，該切口接近calot三角，利于解剖膽囊管和膽囊動脈，利于膽囊的剝離;術(shù)中一定要明確三管關系后再摘除膽囊［2］;術(shù)中采用順逆結(jié)合法切除膽囊安全性較高，肝外膽管損傷多發(fā)生于順切膽囊切除術(shù)［3］;對于膽囊動脈和膽囊管主張結(jié)扎加縫扎;膽囊床用電刀緊貼電凝，檢查確認無出血及膽漏方可關腹，如有滲血、滲膽汁，則放置引流管為妥。

3.4 術(shù)中特殊情況處理 打開腹腔后發(fā)現(xiàn)術(shù)野被充盈的膽囊占據(jù)，為達到良好顯露膽囊及Calot三角的目的，應行膽囊底穿刺抽吸或膽囊底切開取石，縮小膽囊體積。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊炎癥重，找不到膽囊;膽囊三角粘連太重，顯露不清，無法解剖;術(shù)中膽囊有癌變跡象;膽道損傷，需行膽腸吻合術(shù)等應延長切口，改為傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)為上策。

3.5 小切口膽囊切除術(shù)的優(yōu)點 隨著生活水平的提高及影像學的發(fā)展，特別是B超的廣泛應用，膽囊疾病的檢出率逐年增高。傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)(OC)切口大，損傷大，腹腔臟器干擾刺激大，手術(shù)時間長，出血多，術(shù)后疼痛劇烈，恢復慢。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)切口雖小，手術(shù)時間短，恢復快，但設備昂貴，需要全麻氣腹，不是在直視下進行手術(shù)操作，對醫(yī)生要求較高，術(shù)后并發(fā)癥亦明顯高于開腹手術(shù)［4］，尤其是肝外膽管損傷，有一定比例(2～5%)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，且費用高。小切口膽囊切除術(shù)(MC)繼承了傳統(tǒng)手術(shù)的安全性，吸取了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，具有兩者之優(yōu)點，又大大減少了兩者的不良弊端。手術(shù)切口小，損傷小，臟器干擾小，手術(shù)時間短，失血量少，術(shù)后疼痛輕，痛苦少，恢復快，不需昂貴的醫(yī)療設備，費用低，手術(shù)疤痕小，美觀。應作為經(jīng)濟差、醫(yī)療設備落后的基層醫(yī)院的首選術(shù)式。

［1］蔡福珍，丁健民，皋嵐雅，等.小切口膽囊切除術(shù)7213例報告.肝膽胰外科雜志，2000，12(1):7-8.

［2］冉瑞圖，黃志強.膽道手術(shù)學.沈陽:遼寧科學技術(shù)出版社，1987:94.

［3］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1272.

［4］葉輝，季福.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的預防.肝膽胰外科雜志，2004，16(1):51.