劉杏春 王煥南 劉萬(wàn)國(guó)

PDT是20世紀(jì)70年代末在我國(guó)開(kāi)始應(yīng)用的，它是利用光動(dòng)力反應(yīng)進(jìn)行疾病診斷和治療的一種新技術(shù)，是激光技術(shù)、光導(dǎo)技術(shù)、光信息處理技術(shù)、生物光化學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)有機(jī)結(jié)合的產(chǎn)物，是光化學(xué)和光生物學(xué)反應(yīng)，產(chǎn)生的單線態(tài)氧及釋放的前列腺素、淋巴因子、血栓素等細(xì)胞因子，能破壞腫瘤組織的微血管和腫瘤細(xì)胞的生物膜，從而殺傷腫瘤細(xì)胞［1-3］，達(dá)到消滅腫瘤的目的，成為治療腫瘤的有效手段之一?，F(xiàn)將我科6例患者PDT的護(hù)理干預(yù)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2010年1月至2011年5月，共6例患者。男4例，女2例，年齡56～74歲，均為住院患者。

1.2 適應(yīng)證及治療方法

1.2.1 適應(yīng)證 原發(fā)病變不能耐受手術(shù)或晚期不能手術(shù)，存在梗阻癥狀病例;放療后腫瘤復(fù)發(fā)的繼續(xù)治療;術(shù)后殘端復(fù)發(fā)局部治療。

1.2.2 方法 使用多功能大功率氦氖激光為光源進(jìn)行臨床使用。首先給光敏劑，靜脈注射光敏劑Photofrin 2 mg/kg(或血卟啉5 mg/kg)，注射光敏劑后間隔2～3 d進(jìn)行PDT最為合適，因此時(shí)腫瘤組織中光敏劑的濃度較正常組織中約高10倍［4］。分別與注射后48、72 h作內(nèi)鏡檢查，在電子支氣管鏡下導(dǎo)入光導(dǎo)纖維，輸出波長(zhǎng)630 nm紅色激光，輸出功率600～1100 w，照射時(shí)間≥25 min。治療后48 h重復(fù)治療或清除壞死組織(根據(jù)病情需要，可反復(fù)幾次)。

2 護(hù)理干預(yù)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①詳細(xì)了解患者病史，是否有氣管鏡操作的禁忌證，術(shù)前8 h禁食水，術(shù)前30 min遵醫(yī)囑打術(shù)前針，監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)備好近期肺部CT、心電圖、出凝血時(shí)間和血小板檢測(cè)報(bào)告及黑色墨鏡。②準(zhǔn)備好術(shù)中用藥、氧氣、負(fù)壓吸引器，心電監(jiān)護(hù)儀等物品及搶救藥品。③給患者咽部噴麻醉藥。

2.1.2 心理護(hù)理 PDT需要在電子氣管鏡的引導(dǎo)下進(jìn)行，患者及家屬對(duì)其相關(guān)知識(shí)了解較少，擔(dān)心治療效果，對(duì)療效持懷疑態(tài)度，患者均有焦慮不安、情緒低落、恐懼心理。護(hù)士應(yīng)向患者及家屬介紹操作的基本原理、方法、治療過(guò)程及效果，說(shuō)明PDT優(yōu)點(diǎn)及如何配合，以消除其緊張恐懼心理，減少思想顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過(guò)我們的語(yǔ)言、態(tài)度和行為的心理干預(yù)，本組患者和家屬能積極配合治療及護(hù)理。

2.1.3 避光指導(dǎo) 患者經(jīng)HPD皮試，光敏試驗(yàn)陰性，注射光敏劑后避免陽(yáng)光照射，護(hù)士要向患者解釋避光的重要性及目的，預(yù)防皮膚光敏。病室內(nèi)應(yīng)使用遮光窗簾，遮擋所有進(jìn)入門(mén)窗的光線，室內(nèi)光線要適中，告訴患者避免光線(如日光及照明光線)直接照射皮膚。白天要在避光的室內(nèi)休息，禁看電視，室內(nèi)可用紅光燈照明，外出檢查時(shí)，要戴太陽(yáng)鏡、口罩、手套、寬邊帽，穿長(zhǎng)襯衣等遮蓋所有皮膚。為減少曝光時(shí)間，患者必須在室內(nèi)1～3個(gè)月［5］。一般避光一周。光敏期后，囑患者逐漸增加光照的耐受時(shí)間，開(kāi)始可在襪子開(kāi)一個(gè)小口觀察光敏反應(yīng)，逐漸讓患者暴露小面積皮膚，接受光照6～8 min，24 h后，檢查暴露皮膚反應(yīng)程度，再確定增加暴露時(shí)間。

2.2 術(shù)中護(hù)理 ①給患者取合適體位，進(jìn)鏡過(guò)程中指導(dǎo)患者如何配合，注意觀察進(jìn)鏡操作過(guò)程是否順暢，以免造成組織損傷，防止激光的不良反應(yīng)如呼吸道燒傷。②術(shù)中給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧。密切觀察患者的病情變化，血氧飽和度及全身情況，囑患者不要說(shuō)話、咳嗽及深呼吸。③操作中要保護(hù)好工作人員與患者的眼睛，必須戴好專用激光防護(hù)眼鏡，因激光亮度極高，這些激光均能直達(dá)眼底，防護(hù)鏡應(yīng)隨各種激光波長(zhǎng)而異。④護(hù)士要有足夠的愛(ài)心和耐心，更要有過(guò)硬的操作技術(shù)、進(jìn)行操作時(shí)必須沉著、穩(wěn)健、熟練。做到穩(wěn)、準(zhǔn)、快，盡可能減少術(shù)中不適給患者帶來(lái)的痛苦。⑤治療結(jié)束，囑患者靜臥30 min，盡量不要咳嗽，平靜呼吸，密切觀察有無(wú)胸痛、氣促及其他不適，并隨時(shí)通知醫(yī)生，作出相應(yīng)處理。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理 內(nèi)鏡下PDT后的患者需臥床休息10 h，少說(shuō)話，多休息，避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后禁食水2 h，兩小時(shí)后飲少量溫水，無(wú)嗆咳后進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，給予高蛋白、高熱量、高維生、易消化飲食，忌食生、冷、硬及刺激性食物。

2.3.2 加強(qiáng)呼吸系統(tǒng)護(hù)理 ①保持呼吸道通暢，PDT術(shù)后鼓勵(lì)患者咳嗽，防止腫瘤壞死組織脫落阻塞氣道，囑患者深呼吸，不要用力咳嗽、咯痰，輕輕咯出痰液。②PDT后因過(guò)多的分泌物和細(xì)胞溶解物積聚易產(chǎn)生呼吸系統(tǒng)病變，密切觀察患者生命體征變化及咯出痰液的性質(zhì)、量及染色，有無(wú)咳嗽、咳血等癥狀，咳嗽較頻繁或咯血者，可用鎮(zhèn)靜劑、止血?jiǎng)┗蚩垢腥咎幚?，以預(yù)防呼吸道和肺部感染。③嚴(yán)密觀察呼吸狀況、頻率，雙肺呼吸音有無(wú)異常。患者術(shù)后呼吸道分泌物較多，氣體反流而加重咳嗽，準(zhǔn)備好阿托品、鎮(zhèn)咳、祛痰藥以備急用。④所有患者在經(jīng)過(guò)第一次PDT 24～48 h后要重復(fù)做第二次支氣管鏡，保證腫瘤被徹底破壞，促進(jìn)腫瘤消退和清除PDT后的大量分泌物。應(yīng)備支氣管鏡及搶救藥品以搶救時(shí)使用。⑤部分患者可能由于肺組織對(duì)光療的炎性反應(yīng)和咳嗽而致胸痛，鼓勵(lì)患者適當(dāng)使用止痛藥，如有疼痛可遵醫(yī)囑給予止痛劑。

2.3.3 預(yù)防光敏反應(yīng) PDT治療過(guò)程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為皮膚光敏。以DHE為例，發(fā)生率約20%［6］。典型表現(xiàn)皮膚出現(xiàn)紅腫、皮疹，輕中度紅斑，重者可瘙癢、灼燒感或發(fā)生水泡，只需對(duì)癥處理。皮膚光敏反應(yīng)一般無(wú)需處理，重視避光后短期即可消退，但必須向患者及家屬講清楚以免產(chǎn)生疑慮，一旦發(fā)生光敏反應(yīng)，可遵醫(yī)囑給予口服抗過(guò)敏藥，局部涂以皮質(zhì)激素類捺劑即可。反應(yīng)強(qiáng)烈者口服少量潑尼松或苯海拉明即可控制癥狀，個(gè)別嚴(yán)重反應(yīng)才需特殊處理。

2.3.4 重視口腔護(hù)理 保持口腔清潔，防止細(xì)菌滋生，用0.9%氯化鈉溶液在每次用餐前后漱口，每晚口腔護(hù)理1次，避免口腔炎及黏膜潰瘍的發(fā)生。

2.3.5 護(hù)理對(duì)策 PDT后數(shù)日內(nèi)治療部位可出現(xiàn)局部一過(guò)性水腫或胸、背或腹部疼痛，僅有少數(shù)患者出現(xiàn)呼吸、吞吐困難，也可出現(xiàn)便秘、尿頻等，一般持續(xù)1～2 d，常規(guī)處理即可緩解。在口腔額面部可出現(xiàn)反應(yīng)性水腫，系PDT后血管栓塞造成局部區(qū)域回流受阻所致。如果水腫壓迫呼吸道導(dǎo)致呼吸困難，應(yīng)立即處理，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予地塞米松5～10 mg靜脈注射，直到呼吸困難緩解。PDT后1 d，病變組織開(kāi)始變形壞死，壞死組織脫落可使癌發(fā)生段管腔梗阻加重，患者呼吸較PDT前加重，PDT后2～3 d可行內(nèi)鏡下清創(chuàng)，將壞死組織取出，使管道通暢，同時(shí)對(duì)疑有殘留病灶的區(qū)段再進(jìn)行PDT治療。

2.3.6 高熱及眼部護(hù)理 PDT術(shù)后均有不同程度發(fā)熱，密切觀察體溫變化，隨時(shí)監(jiān)測(cè)，體溫38.5℃以上，囑患者多飲水，給予物理降溫，頭枕冰袋，酒精擦浴等，遵醫(yī)囑給予藥物降溫。降溫時(shí)由于大量出汗，應(yīng)及時(shí)擦干汗液并更換衣服，做好皮膚護(hù)理。PDT過(guò)程中眼部周?chē)つw對(duì)光更為敏感。治療后的1個(gè)月，患者應(yīng)入暗室，避免暴露于日光和室內(nèi)強(qiáng)聚光燈下，晚上盡量使用墻角壁燈，禁看電視。在戶外時(shí)戴墨鏡。

眼角分泌物較多時(shí)，可滴用0.25%氯霉素滴眼液或涂抹紅霉素眼膏。

2.3.7 加強(qiáng)健康宣教 護(hù)士既是患者健康的教育者又是指導(dǎo)者。患者術(shù)后護(hù)理工作非常關(guān)鍵，對(duì)患者及家屬要進(jìn)行健康宣教，讓患者相互交流心得，相互支持。護(hù)士應(yīng)向患者解釋治療后的保護(hù)措施及原理，保證患者安全，應(yīng)有充足的休息和睡眠，建立良好的生活方式，鼓勵(lì)患者戒煙，不飲酒，保持樂(lè)觀的心態(tài)，緩解壓力等。

2.3.8 提供舒適環(huán)境 提供安全、清靜、整潔及設(shè)施齊全的病區(qū)環(huán)境，保持病室內(nèi)空氣新鮮和適宜的溫濕度，環(huán)境溫度應(yīng)在15～30℃，防止患者受涼感冒。每日按時(shí)通風(fēng)，在晨晚間護(hù)理時(shí)要注意保溫和避免對(duì)流風(fēng)。室內(nèi)光線應(yīng)柔和，避免光線刺激，使患者有安全舒適的感覺(jué)［7］。適當(dāng)播放一些輕音樂(lè)，告訴患者可聽(tīng)收音機(jī)、音樂(lè)，溫馨的環(huán)境能使患者心情放松，在最佳狀態(tài)下完成治療。

2.3.9 人文關(guān)懷 護(hù)士需“以患者為中心”，滿足患者的個(gè)性需求。患者術(shù)后須住在黑暗房間避光休息，護(hù)士應(yīng)為患者提供細(xì)致周到的服務(wù)，要尊重患者、關(guān)愛(ài)患者，避免使患者產(chǎn)生孤獨(dú)感和被排斥感。保證患者在住院時(shí)、采血、拍X線片或其他檢查時(shí)均有人陪伴，服務(wù)中需要加強(qiáng)溝通，態(tài)度和藹，語(yǔ)氣親切。護(hù)士應(yīng)與患者友好相處，正確理解患者的感覺(jué)和需求，在情感和知識(shí)上給予幫助。

3 討論

PDT在腫瘤的治療中適用范圍廣，創(chuàng)傷極小，療效明顯確切，具有可重復(fù)性及耐受性，為中晚期、特別是無(wú)法或拒絕采用傳統(tǒng)方法治療的癌癥患者提供了一個(gè)治療機(jī)會(huì)，增加了一種治療手段［8］。它治療時(shí)間短，不出血，毒副反應(yīng)輕，安全可靠，能夠有效的解除梗阻，對(duì)年老體弱、不能手術(shù)或靜脈化療的患者尤為適合，可緩解其癥狀和體征，延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。在對(duì)患者護(hù)理中，筆者體會(huì)到:做好術(shù)前避光、心理干預(yù)、穩(wěn)定患者情緒是取得患者配合的前提;術(shù)中操作動(dòng)作宜輕柔、穩(wěn)、準(zhǔn)、快，給予心理支持、進(jìn)鏡順暢以及醫(yī)護(hù)密切配合是完成操作的關(guān)鍵;術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，恰當(dāng)護(hù)理，嚴(yán)格避光及康復(fù)指導(dǎo)，以減少不良反應(yīng)和預(yù)防并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］桑紅.光動(dòng)力療法的應(yīng)用研究狀態(tài).臨床皮膚科雜志，2002，31(5):332.

［2］孟斌，溫博貴，等.腫瘤光動(dòng)力療法誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡機(jī)制研究進(jìn)展.生理科學(xué)進(jìn)展，2002，33(3):269.

［3］Juarranz A，Ja6n P，Sanz-Rodrigez F，et al.Photodynam-ic therapy of cancer.Basic principles and applications.Clin Transl Oncol，2008，10(3):1484.

［4］李益農(nóng)，陸星華.消化內(nèi)經(jīng)學(xué).科學(xué)出版社，1995:104.

［5］單守勤.光動(dòng)力療法治療肺癌的護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2008，9(15):42.

［6］Stukaec J，Horak L，Duchac V，et al.Comparison of photodynamic therapy with phthalocyanine and photofrin in human colorectal carcinoma.Neoplasma，2008，55(2):127.

［7］周芹，甘妙齡.舒適護(hù)理在腫瘤化療中的應(yīng)用.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12(9):852.

［8］Ackroyd R，Kehy C，Brown N，et al.The history of photo-detection and photodynamic therapy. Photochem Photo-biol， 2001，74(5):656.