張玉龍

1 臨床資料

患者男，31歲，因右側(cè)肩關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限2 h急診入院。入院查體:呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應，回答切題，心、肺、腹未見異常。右上肢呈外展內(nèi)旋位，右肩關(guān)節(jié)“方肩”畸形，局部腫脹，活動受限，杜加氏征陽性。經(jīng)測量右側(cè)自肩峰至肱骨外髁的長度較左側(cè)長3 cm。右側(cè)髖部觸痛明顯，髖關(guān)節(jié)呈屈曲，內(nèi)收，內(nèi)旋，短縮畸形，彈性固定，經(jīng)測量右下肢較左側(cè)短縮3厘米。右膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗陽性。右側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸活動無明顯障礙。右手及右足活動無異常，末稍感覺、血運正常。X線檢查:右肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折;右髖關(guān)節(jié)后脫位;右脛骨平臺骨折，脛骨外側(cè)髁下移大于3 mm，向外側(cè)移位超過5 mm。右髖部CT:髖臼后壁線性骨折，無明顯移位。

入院診斷為:①右肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。②右髖關(guān)節(jié)后脫位伴髖臼骨折(Thompson分型1型)。③右脛骨平臺骨折(Schatzker分型2型)。入院后，在急診局麻下行右側(cè)肩關(guān)節(jié)、右側(cè)髖關(guān)節(jié)閉合性復位。復位后再行X-p檢查示:右側(cè)肩關(guān)節(jié)復位滿意，右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位明顯;髖關(guān)節(jié)復位滿意，髖臼骨折無明顯移位，位置良好。入院第二天，患者各項生命體征平穩(wěn)，理化檢查回報無手術(shù)禁忌證，在頸叢麻醉加硬膜外麻醉下行右肱骨大結(jié)節(jié)骨折及右脛骨平臺骨折切開復位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中順利，患者安返。術(shù)后24 h復查X-P示:骨折復位滿意，固定牢固。術(shù)后24～48 h拔出創(chuàng)口引流管，鼓勵患者于術(shù)后24 h進行肌肉自主收縮活動，常規(guī)應用抗生素5 d，手術(shù)切口均一期愈合。術(shù)后2周拆線，臨床治愈出院，出院時患側(cè)肩、髖、膝關(guān)節(jié)可自主活動;術(shù)后3個月隨訪，患側(cè)肩、髖、膝關(guān)節(jié)活動正常。

2 討論

本患者為一例右肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折、右髖關(guān)節(jié)脫位伴髖臼骨折、右脛骨平臺骨折患者，入院后，在急診局麻下行右側(cè)肩關(guān)節(jié)、右側(cè)髖關(guān)節(jié)閉合性復位。關(guān)節(jié)脫位后越早期的手法復位固定，越可以有效減少后期關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的并發(fā)癥。待生命體征平穩(wěn)，理化檢查回報無手術(shù)禁忌證，又行右肱骨大結(jié)節(jié)骨折及右脛骨平臺骨折切開復位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折手術(shù)治療與保守治療的優(yōu)缺點比較:①手術(shù)切開復位內(nèi)固定術(shù)后患肩外展位固定2周，切口愈合拆線后就可以行關(guān)節(jié)功能鍛煉，愈合時間短。有效減少了關(guān)節(jié)脫位及骨折固定的并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，大大提高患者生活質(zhì)量;而行閉合性手法復位保守治療，需6～8周外展位固定，愈合時間長，患者易出現(xiàn)肩袖粘連、頑固性肩部疼痛、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥和后遺癥。②骨折后行手術(shù)治療，術(shù)者可以直視下行骨折斷端復位，達到解剖對位后植入材料堅強的內(nèi)固定物對骨折斷端行直接的加壓固定，固定牢固。而石膏外固定的保守治療方法，雖可以在X線透視下對骨折斷端行手法復位，但僅限制患肩活動，為骨折愈合創(chuàng)造外部環(huán)境，不能對骨折斷端直接加壓固定達到滿意復位和固定效果，固定不牢固。③手術(shù)治療大大縮短住院時間及費用減輕了患者的經(jīng)濟負擔，但手術(shù)費用及內(nèi)固定物費用比較昂貴，會增加患者的經(jīng)濟負擔，必要時尚需二次手術(shù)取出內(nèi)治療固定物。而保守治療費用于之相較要低廉很多，但住院治療時間要長的多。綜上所述，手術(shù)治療以愈合時間短、固定牢固等優(yōu)點，成為位移明顯的肱骨大結(jié)節(jié)骨折的首選治療方案。而對于位移不明顯的肱骨大結(jié)節(jié)骨折也應考慮損傷小、價格低廉的保守治療方法。本患者為復雜復合性外傷，肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上［1］，其中又以肩關(guān)節(jié)前脫位最為常見，而本例患者肩關(guān)節(jié)脫位合并髖關(guān)節(jié)脫位及脛骨平臺骨折較為罕見。對復合性復雜外傷采取最有效合理的治療措施能減輕患者痛苦縮短療程提高治愈率減少并發(fā)癥。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學.第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:756-761.