張玉龍

1 臨床資料

患者男，31歲，因右側(cè)肩關(guān)節(jié)，髖關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限2 h急診入院。入院查體:呈嗜睡狀態(tài)，呼之能應(yīng)，回答切題，心、肺、腹未見(jiàn)異常。右上肢呈外展內(nèi)旋位，右肩關(guān)節(jié)“方肩”畸形，局部腫脹，活動(dòng)受限，杜加氏征陽(yáng)性。經(jīng)測(cè)量右側(cè)自肩峰至肱骨外髁的長(zhǎng)度較左側(cè)長(zhǎng)3 cm。右側(cè)髖部觸痛明顯，髖關(guān)節(jié)呈屈曲，內(nèi)收，內(nèi)旋，短縮畸形，彈性固定，經(jīng)測(cè)量右下肢較左側(cè)短縮3厘米。右膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性。右側(cè)膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)無(wú)明顯障礙。右手及右足活動(dòng)無(wú)異常，末稍感覺(jué)、血運(yùn)正常。X線(xiàn)檢查:右肩關(guān)節(jié)前脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折;右髖關(guān)節(jié)后脫位;右脛骨平臺(tái)骨折，脛骨外側(cè)髁下移大于3 mm，向外側(cè)移位超過(guò)5 mm。右髖部CT:髖臼后壁線(xiàn)性骨折，無(wú)明顯移位。

入院診斷為:①右肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。②右髖關(guān)節(jié)后脫位伴髖臼骨折(Thompson分型1型)。③右脛骨平臺(tái)骨折(Schatzker分型2型)。入院后，在急診局麻下行右側(cè)肩關(guān)節(jié)、右側(cè)髖關(guān)節(jié)閉合性復(fù)位。復(fù)位后再行X-p檢查示:右側(cè)肩關(guān)節(jié)復(fù)位滿(mǎn)意，右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位明顯;髖關(guān)節(jié)復(fù)位滿(mǎn)意，髖臼骨折無(wú)明顯移位，位置良好。入院第二天，患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，理化檢查回報(bào)無(wú)手術(shù)禁忌證，在頸叢麻醉加硬膜外麻醉下行右肱骨大結(jié)節(jié)骨折及右脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中順利，患者安返。術(shù)后24 h復(fù)查X-P示:骨折復(fù)位滿(mǎn)意，固定牢固。術(shù)后24～48 h拔出創(chuàng)口引流管，鼓勵(lì)患者于術(shù)后24 h進(jìn)行肌肉自主收縮活動(dòng)，常規(guī)應(yīng)用抗生素5 d，手術(shù)切口均一期愈合。術(shù)后2周拆線(xiàn)，臨床治愈出院，出院時(shí)患側(cè)肩、髖、膝關(guān)節(jié)可自主活動(dòng);術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)，患側(cè)肩、髖、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。

2 討論

本患者為一例右肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折、右髖關(guān)節(jié)脫位伴髖臼骨折、右脛骨平臺(tái)骨折患者，入院后，在急診局麻下行右側(cè)肩關(guān)節(jié)、右側(cè)髖關(guān)節(jié)閉合性復(fù)位。關(guān)節(jié)脫位后越早期的手法復(fù)位固定，越可以有效減少后期關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的并發(fā)癥。待生命體征平穩(wěn)，理化檢查回報(bào)無(wú)手術(shù)禁忌證，又行右肱骨大結(jié)節(jié)骨折及右脛骨平臺(tái)骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板螺絲釘內(nèi)固定術(shù)。肩關(guān)節(jié)脫位伴肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折手術(shù)治療與保守治療的優(yōu)缺點(diǎn)比較:①手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后患肩外展位固定2周，切口愈合拆線(xiàn)后就可以行關(guān)節(jié)功能鍛煉，愈合時(shí)間短。有效減少了關(guān)節(jié)脫位及骨折固定的并發(fā)癥和后遺癥的發(fā)生，大大提高患者生活質(zhì)量;而行閉合性手法復(fù)位保守治療，需6～8周外展位固定，愈合時(shí)間長(zhǎng)，患者易出現(xiàn)肩袖粘連、頑固性肩部疼痛、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥和后遺癥。②骨折后行手術(shù)治療，術(shù)者可以直視下行骨折斷端復(fù)位，達(dá)到解剖對(duì)位后植入材料堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定物對(duì)骨折斷端行直接的加壓固定，固定牢固。而石膏外固定的保守治療方法，雖可以在X線(xiàn)透視下對(duì)骨折斷端行手法復(fù)位，但僅限制患肩活動(dòng)，為骨折愈合創(chuàng)造外部環(huán)境，不能對(duì)骨折斷端直接加壓固定達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位和固定效果，固定不牢固。③手術(shù)治療大大縮短住院時(shí)間及費(fèi)用減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但手術(shù)費(fèi)用及內(nèi)固定物費(fèi)用比較昂貴，會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，必要時(shí)尚需二次手術(shù)取出內(nèi)治療固定物。而保守治療費(fèi)用于之相較要低廉很多，但住院治療時(shí)間要長(zhǎng)的多。綜上所述，手術(shù)治療以愈合時(shí)間短、固定牢固等優(yōu)點(diǎn)，成為位移明顯的肱骨大結(jié)節(jié)骨折的首選治療方案。而對(duì)于位移不明顯的肱骨大結(jié)節(jié)骨折也應(yīng)考慮損傷小、價(jià)格低廉的保守治療方法。本患者為復(fù)雜復(fù)合性外傷，肩關(guān)節(jié)脫位占全身關(guān)節(jié)脫位的40%以上［1］，其中又以肩關(guān)節(jié)前脫位最為常見(jiàn)，而本例患者肩關(guān)節(jié)脫位合并髖關(guān)節(jié)脫位及脛骨平臺(tái)骨折較為罕見(jiàn)。對(duì)復(fù)合性復(fù)雜外傷采取最有效合理的治療措施能減輕患者痛苦縮短療程提高治愈率減少并發(fā)癥。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實(shí)用骨科學(xué).第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:756-761.