羅敏

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)起病隱匿，早期表現(xiàn)無特異性，多被誤診為早期宮內(nèi)妊娠而行人工流產(chǎn)術(shù)，導(dǎo)致術(shù)中大出血而切除子宮。2007年2月至2011年7月我們收治剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者7例，報(bào)告如下。

1 一般資料

1.1 一般資料 7例患者年齡26～41歲，平均32.5歲，均有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)2次者1例，1次者6例，均為子宮下段橫切口，切口雙層縫合。本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間8個(gè)月至7年，平均4.5年?；颊呶床扇”茉写胧┱?例，工具避孕者1例，安全期避孕者2例，停經(jīng)時(shí)間38～72 d，血 β-HCG20～74.5 ng/ml，B超檢查3例子宮下段切口瘢痕處妊娠囊，4例子宮下段切口瘢痕處見不均勻回聲光團(tuán)，血流豐富，子宮前壁峽部肌層變薄或連續(xù)性中斷。首診確診2例，誤診為宮內(nèi)妊娠5例，經(jīng)重復(fù)陰道彩色多普勒超聲檢查后明確診斷。7例患者均無心、肺、肝、腎等慢性內(nèi)科疾病。

1.2 治療方法 ①藥物保守治療，對(duì)孕8周以下、臨床表現(xiàn)典型、陰道出血少、血β-HCG＜5000 IU/L，妊娠囊與膀胱、子宮肌層間距≥4 mm的4例患者，在征得患者同意后，給予甲氨蝶呤(MTX)20 mg肌內(nèi)注射，1次/d，連用5 d，米非司酮50 mg 口服，2 次/d，連用5 d，復(fù)查超聲、血 β-HCG，3 d/次。②藥物加刮宮手術(shù):3例CSP患者孕8～11w、血β-HCG值5000～25000IU/L，給予甲氨蝶呤20 mg肌內(nèi)注射，1次/d，連用5 d，米非司酮100 mg口服，2次/d，連用5 d，第6 d做好開腹子宮切除術(shù)前準(zhǔn)備，在B超實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下行刮宮術(shù)，2例完整刮出絨毛組織，術(shù)中無大出血發(fā)生，術(shù)后陰道出血少，連續(xù)監(jiān)測(cè)血β-HCG 1次/w，2例均于術(shù)后3～4w降至正常;1例刮宮過程中陰道出血難以控制，中轉(zhuǎn)開腹行全子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果

7例患者均經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查確診，首診誤診5例，誤診率71.4%。保守治療4例，超聲監(jiān)測(cè)患者妊娠囊消失、子宮瘢痕處不均勻光團(tuán)明顯變小、血β-HCG明顯下降，患者痊愈出院，隨訪3～5個(gè)月，患者子宮峽部不均質(zhì)回聲完全消失;3例藥物治療后刮宮手術(shù)，2例刮出絨毛組織完整，1例中轉(zhuǎn)子宮切除術(shù)。7例患者均痊愈出院。

3 討論

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠為最少見的異位妊娠，是子宮肌層妊娠的特殊類型，發(fā)病機(jī)制未明，可能與瘢痕處局部解剖或生化因子改變有關(guān)[1]，前次剖宮產(chǎn)切口位置過低、縫合方式、切口感染、愈合不良、瘢痕組織寬大及瘢痕裂開等為其相關(guān)因素。臨床表現(xiàn)為停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血，部分患者出血較多，少數(shù)僅有停經(jīng)而無陰道出血，易漏診或誤診為先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)及滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾患等。因子宮下段肌纖維缺乏，不能有效收縮，妊娠早期可造成子宮完全或不全破裂，加之血竇開放不能自閉，出血多不能自止，處理不當(dāng)可出現(xiàn)難以控制的子宮出血、穿孔、吸宮不全等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對(duì)有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血的患者，應(yīng)警惕本病發(fā)生之可能，常規(guī)B超檢查確定孕囊位置。陰道彩色多普勒超聲為診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的重要手段，特征性表現(xiàn)為:①妊娠物位于子宮下段峽部瘢痕處，峽部膨大。②峽部肌層呈非均質(zhì)改變。③妊娠物與膀胱間的肌層變薄或消失。④宮頸為正常形態(tài)，內(nèi)外口緊閉[2，3]。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠有子宮破裂、胎盤植入、大出血之危險(xiǎn)，一旦確診即應(yīng)終止妊娠，彩色多普勒超聲檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)可早期明確本病診斷，對(duì)減少患者術(shù)中、術(shù)后出血及保留子宮有重要意義。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠治療目標(biāo)為排出妊娠物，保留患者生育功能，方法包括藥物保守治療及手術(shù)治療[4]，應(yīng)依患者病情選擇個(gè)體化方案。保守治療適于孕8w以內(nèi)、陰道流血少、血β-HCG值較低者，動(dòng)態(tài)超聲、血β-HCG觀察有效者可繼續(xù)藥物治療，需隨診觀察，以免大出血等并發(fā)癥發(fā)生;對(duì)早期確診且無緊急癥狀的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者，B超引導(dǎo)下清官術(shù)是可行的[5]，對(duì)孕8周以上的早期CSP患者可采用甲氨蝶呤、米非司酮藥物治療配合超聲監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)，治療過程中出現(xiàn)難以控制的陰道出血者，即行子宮切除手術(shù)治療。本組4例患者經(jīng)保守治療痊愈，3例采用藥物治療配合超聲監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)治療，2例刮出絨毛組織完整，1例陰道出血難以控制中轉(zhuǎn)子宮切除。子宮動(dòng)脈栓塞后刮宮術(shù)可清楚顯示出血的血管，準(zhǔn)確栓塞、止血，并可保留子宮，本組患者限于條件，未能采用。

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠首診誤診率較高，臨床醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)有剖宮產(chǎn)史的早孕患者高度警惕，及早超聲檢查明確診斷，選擇合適治療方法，可減少并發(fā)癥發(fā)生，最大限度保留患者生育功能。

[1]劉菊紅，李堅(jiān).10年子宮腔下部妊娠病例的回顧性分析.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，27:113-116.

[2]劉玉環(huán)，惠寧，徐明娟，等.不同類型剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的手術(shù)治療.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(4):450-452.

[3]王俊蘭，赫飛.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕處早期妊娠的臨床價(jià)值.中國計(jì)劃生育雜志，2009，166(8):488-489.

[4]張宏文，鄧小軍，鄧?yán)嫫?，?子宮動(dòng)脈灌注栓塞聯(lián)合清官術(shù)與手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘕痕妊娠的對(duì)照研究.中國綜合臨床，2010，26(10):1095-1098.

[5]Arslan M，Pata O，Dilek T U，et al.Treatment of viable cesarean scar ec-topic pregnancy with suction curettage.Int J Gynaecol Obstet，2005，89(2):163-166.