伍慶萍

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠是指孕囊、絨毛或胚胎著床于原剖宮產(chǎn)疤痕處，是一種罕見而危險(xiǎn)的異位妊娠。因其在妊娠過程中容易導(dǎo)致子宮破裂及難以控制的大出血，嚴(yán)重者可危及生命，嚴(yán)重影響著孕婦的身心健康[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的上升，CSP的發(fā)生率也相應(yīng)增加，現(xiàn)就我院在2002年1月至2011年12月收治10例剖宮產(chǎn)子宮切口疤痕妊娠患者的有關(guān)資料，分析如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院在2002年1月至2011年12月間共收治剖宮產(chǎn)疤痕妊娠患者10例，年齡22～43歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)均為1次，剖宮產(chǎn)方式為子宮下段橫切口。剖宮產(chǎn)術(shù)至發(fā)病時(shí)間6個(gè)月至7年。

1.2 臨床表現(xiàn) 早期臨床表現(xiàn)與正常宮內(nèi)妊娠相似，無(wú)明顯特異性，容易誤診、漏診。①停經(jīng):停經(jīng)時(shí)間最短41 d，最長(zhǎng)94 d，平均65 d。②異常陰道流血:量可多可少，早期陰道少量流血。③腹痛:一般無(wú)明顯腹痛，嚴(yán)重患者在子宮破裂盆腹腔內(nèi)出血時(shí)出現(xiàn)腹痛。早期宮頸形態(tài)正常，宮頸內(nèi)口閉，隨著孕齡增加，子宮上部小，下段增寬，如孕囊種植在肌壁見或向漿膜層突出，子宮壓痛明顯。大出血時(shí)因子宮下段積血，可致宮頸陰道段短縮，前穹窿與子宮下段膨出，宮體硬而下段軟。

1.3 診斷 依據(jù)患者停經(jīng)史、尿HCG陽(yáng)性及B超診斷作出診斷，1997年Godin提出了剖宮產(chǎn)疤痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):①宮腔內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)。②子宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠依據(jù)。③子宮峽部前壁見孕囊生長(zhǎng)發(fā)育。④孕囊與膀胱間子宮肌組織有缺陷。B超診斷往往提示子宮峽部增粗，前壁膨出，其內(nèi)有豐富的血流信號(hào)。

2 治療方法及結(jié)果

10例患者中，2例停經(jīng)9～10周入院時(shí)已出現(xiàn)失血性休克癥狀，以異位妊娠、失血性休克行剖腹探查術(shù)，其中1例腹腔內(nèi)出血達(dá)3000 ml，開腹見子宮峽部破口5 cm，見胎盤及胚胎，行子宮次全切除術(shù)，1例子宮前壁峽部見突起紫藍(lán)色包塊約5×4×3 cm，見1 cm破口，活動(dòng)出血，行疤痕妊娠組織切除術(shù)。1例停經(jīng)8周，陰道流血3 d，B超提示子宮疤痕妊娠，建議開腹行疤痕妊娠切除術(shù)，患者拒絕，轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院行介入治療成功，保留子宮。4例停經(jīng)7周，B超提示疤痕妊娠，予甲氨喋呤聯(lián)合米非司酮?dú)⑴咧委?，監(jiān)測(cè)血β-HCG，至胚胎活力下降后，2例B超監(jiān)護(hù)下清宮術(shù)，2例宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)，均成功，無(wú)并發(fā)癥。另3例停經(jīng)7至12周，其中兩例B超提示疤痕妊娠，頭臀長(zhǎng)分別為33 mm及41 mm，見包塊向膀胱突出，及胚胎心管搏動(dòng)，先B超定位穿刺局部注射甲氨喋呤75 mg，監(jiān)測(cè)血β-HCG，胚胎死亡活力下降后經(jīng)陰道行子宮疤痕妊娠組織切除+疤痕缺陷修補(bǔ)術(shù)，另1例停經(jīng)7周孕囊小未經(jīng)預(yù)處理直接手術(shù)，均取得良好效果。

3 討論

據(jù)報(bào)道[2]，不同醫(yī)院治療剖宮產(chǎn)疤痕妊娠的方法有所不同，總的來說，已由單純的子宮切除術(shù)逐漸過渡到由多種技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用的保守治療方法，治療原則主要是殺死胚胎、控制出血、盡量保留患者生育能力。剖宮產(chǎn)疤痕妊娠有兩種不同的發(fā)展形式，一種向子宮頸、子宮峽部或子宮腔內(nèi)生長(zhǎng)，即所謂內(nèi)生型，此種可進(jìn)展為活產(chǎn)，但也增加了植入部位大出血的危險(xiǎn)，個(gè)別形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血;另一種則深深植入疤痕缺陷處向膀胱及腹腔內(nèi)生長(zhǎng)，即外生型，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血，病情多變，即使診斷明確，治療相對(duì)棘手。我們臨床上根據(jù)B超觀測(cè)妊娠囊與疤痕的關(guān)系，妊娠囊的血流灌注，妊娠囊與膀胱的距離及組織連續(xù)性作出分型，一般內(nèi)生型我們選擇米非司酮+甲氨喋呤殺胚，監(jiān)測(cè)血β-HCG，至降低胚胎活力后B超指導(dǎo)下清宮術(shù)，或?qū)m腔鏡下妊娠物清除術(shù)。而外生型病情多變，隨時(shí)出現(xiàn)子宮破裂大出血危及生命，盡早爭(zhēng)取經(jīng)陰道疤痕處組織切除+疤痕修補(bǔ)術(shù)。

剖宮產(chǎn)疤痕妊娠對(duì)廣大婦女危害極大，故嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，術(shù)中認(rèn)真對(duì)合子宮切口、分層縫合加固切口，盡可能避免疤痕缺陷，是預(yù)防本病的關(guān)鍵。

[1]葉新紅，朱關(guān)珍.子宮峽部剖宮產(chǎn)切口部位妊娠治療方法探討.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2007.

[2]張金艷，蔣玲，張麗梅.子宮動(dòng)脈栓塞配合藥物流產(chǎn)治療子宮疤痕妊娠臨床分析.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009.