劉華漢

重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatiti，SAP)是急性胰腺炎伴有臟器功能障礙或出現(xiàn)壞死膿腫或假性囊腫等局部并發(fā)癥，或兩者兼有的疾病，具有發(fā)病急、并發(fā)癥多、治療難度大、病死率高的特點(diǎn)[1]。目前SAP以早期非手術(shù)綜合治療為主，我科于2007年6月至2011年12月應(yīng)用非手術(shù)綜合治療重癥急性胰腺炎，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 42例SAP患者中，男28例，女14例;年齡22～78歲，平均48.5歲。病因:膽源性31例，暴飲暴食及高脂飲食7例，酒精性2例，不明原因2例。入院時(shí)發(fā)生休克6例，心功能不全8例，合并慢性肺疾患11例，腎功能不全5例，高血壓8例，糖尿病5例。診斷均參照2002年全國胰腺疾病學(xué)術(shù)會(huì)制定的“中國急性胰腺炎診治指南(草案)”[2]。

1.2 非手術(shù)治療方法 對所有患者均采取個(gè)體化治療，入院后給予住內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房，臥床休息，吸氧，生命體征監(jiān)測，定期腹腔測壓和測量腹圍，記錄24 h入出水量，病情嚴(yán)重合并呼吸功能衰竭的行呼吸機(jī)輔助呼吸監(jiān)測生命體征，注意神志情況，另外需監(jiān)測血常規(guī)、血淀粉酶、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)獾?。禁食水、胃腸減壓及營養(yǎng)支持，胃腸減壓可以減輕腹脹，減少胰酶和胰液的分泌，可先行全腸外營養(yǎng)，待患者腹脹緩解及排氣后行腸內(nèi)營養(yǎng)。藥物給予靜脈滴注0.5 g西咪替丁，2次/d;皮下注射善得定0.1 mg，3次/d;靜脈注射抑肽酶，前 2 d每日注80000～120000 U，逐漸減小用量。抗休克、補(bǔ)液、維持電解質(zhì)和酸堿平衡。預(yù)防感染:早期選擇抗生素要挑選能夠高效廣譜能透過血胰屏障的，以后可通過菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果來降低抗菌覆蓋面來轉(zhuǎn)入目標(biāo)性的治療;在營養(yǎng)支持方面，要采用三個(gè)階段序貫性營養(yǎng)支持，用中藥大承氣湯。

2 結(jié)果

42例中30例(71.43%)治愈，8例(19.05%)好轉(zhuǎn)，總有效率為 90.48%，轉(zhuǎn)為手術(shù)治療2例(4.76%)，死亡2例(4.76%)，其中死于多器官功能障礙綜合征(MODS)1例，死于急性呼吸窘綜合征(ARDS)1例;住院時(shí)間8～42 d，平均18.3 d。無1例形成腹腔繼發(fā)膿腫，無急性期手術(shù)病例。3例假性胰腺囊腫形成，半年后經(jīng)手術(shù)治療痊愈。

3 討論

急性重癥胰腺炎(SAP)是急性胰腺炎中病情危重且病死率較高的一種類型，主要表現(xiàn)為胰腺壞死、細(xì)胞因子激活、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)及多器官功能障礙綜合征(MODS)，病死率可達(dá)30%左右[3]。早期手術(shù)難以徹底清除壞死組織，并增加術(shù)后感染機(jī)會(huì)，加重肝功衰竭;故對合并ARDS、休克的 SAP患者應(yīng)早期行內(nèi)科治療[4]。并且應(yīng)貫穿SAP整個(gè)的治療過程中，既能單獨(dú)應(yīng)用，又能當(dāng)做手手術(shù)前后的基礎(chǔ)治療。常用方法如下。

3.1 禁食，胃腸減壓 既能使腸內(nèi)的積氣積液解除，對嘔吐、腹脹、腹痛的癥狀起到緩解作用，又能避免胃酸與食物刺激十二指腸分泌腸液，進(jìn)而減少酶對胰腺自溶的作用，促使了受損胰腺的組織修復(fù)。

3.2 抗休克，液體復(fù)蘇是SAP治療的重中之重在 SAP的急性反應(yīng)期，SIRS所引起的系統(tǒng)毛細(xì)血管滲漏綜合征(SCLS)，并導(dǎo)致液體的分布異常。機(jī)體的有效循環(huán)量銳減，血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)紊亂，各臟器微循環(huán)灌注不良。從而引起 MODS的發(fā)生[5]。因此，快速擴(kuò)容，積極的抗休克治療，腸內(nèi)外的營養(yǎng)支持，水電解質(zhì)和酸堿平衡的維持，這不僅有助于機(jī)體的正常能量需要，還有利于機(jī)體的損傷修復(fù)。

3.3 解痙止痛 SAP疼痛刺激會(huì)使呼吸加快、減少肺通氣量，對肺功能造成阻礙而且增加了靜脈血栓形成危險(xiǎn)，還能導(dǎo)致或者加重休克，導(dǎo)致胰-心反射，進(jìn)而發(fā)生猝死。所以止痛要做到有效、迅速。通常用阿托品、654-2與杜冷丁或者異丙嗪合并肌內(nèi)注射，其效果很好。

3.4 抑制胃酸與胰腺分泌 使用質(zhì)子泵抑制劑或者 H2受體阻滯劑用來使胃酸對胰腺分泌刺激減少，盡肯能早的用生長抑制14肽施他寧與8肽奧曲肽。

3.5 聯(lián)合使用有效的抗生素 目前臨床資料證明致使致SAP死亡的最主要的原因是革蘭陰性菌為主要的腸道菌群引起胰腺與它周圍組織的感染[5]。所以SAP患者一旦確診，就該預(yù)防性的聯(lián)合應(yīng)用抗生素。主要可以使用碳青霉烯類、第三代頭孢菌素聯(lián)合替硝唑、甲硝唑和奎諾酮類等。能夠在胰腺中形成進(jìn)行有效治療的濃度，從而有效的抑制引起胰腺感染常見病的原菌。

3.6 激素應(yīng)用在 SAP患者治療中，糖皮質(zhì)激素短期的大劑量使用能夠使中毒癥狀改善、使呼吸困難得到緩解，從而使心臟損害減輕等，但是一定要和抗生素一同使用，從而免感染擴(kuò)散。

3.7 血液凈化治療 該治療能夠使SAP患者單核細(xì)胞功能得到改善，重新建立機(jī)體的免疫系統(tǒng)內(nèi)穩(wěn)定，使促炎因子清除，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，以防止MODS。

3.8 中醫(yī)中藥 有擴(kuò)張、收縮微血管作用的中藥如中藥丹參、山莨菪堿等的，這些藥物能夠?qū)ξ⒀h(huán)進(jìn)行改善，促使血流量加速，胰腺血液灌注得到提高，使抗血小板凝集與抑制血栓素產(chǎn)生等功能。

3.9 內(nèi)鏡治療 這主要采用十二指腸鏡進(jìn)行行Oddi括約肌切開取石抑或進(jìn)行鼻膽管的引流，能夠解除Oddi括約肌痙攣或者狹窄，促使膽汁返流減少，這對于膽源性的胰腺炎是非常有效的。

總之，重癥急性胰腺炎在不同的病因，不同的時(shí)期而有不同的治療方案，不應(yīng)一味的強(qiáng)調(diào)單一治療，必要時(shí)可轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療，應(yīng)視具體情況而定，要遵守在綜合治療前提下采取個(gè)體化的治療方法的原則，視患者的具體病情而定，根據(jù)病程的不同階段做出恰當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

[1]張?jiān)叫?重癥急性胰腺炎20例治療體會(huì).浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，21(1):45-46.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組.中國急性胰腺炎診治指南(草案).胰腺病學(xué)，2004，4(1):35-38.

[3]魯潤鵬，韓志鵬.急性重癥胰腺炎的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2009，15(7):119-121.

[4]廖潤坤.重癥急性胰腺炎的內(nèi)科治療體會(huì).山東醫(yī)藥，2011，51(5):23.

[5]謝昌明，郭招生，盧星文.重癥急性胰腺炎的內(nèi)科綜合治療.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(4):155-156.