孟昭余 王太華 陳建軍 周國強(qiáng) 胡曉楓

雙J管置入在治療輸尿管梗阻腎積水中是一種常用的治療手段。通常是在膀胱鏡下置入雙J管，經(jīng)膀胱鏡逆行性置入塑料支架管，損傷小，操作簡單，安全，是臨床首選方法。但是一部分患者因輸尿管狹窄梗阻較重，或輸尿管重度迂曲，臨床上常遇到膀胱鏡下不能順利置入雙J管的情況。我們對這部分患者(2007年1月至2010年12月共計44例52條輸尿管)采用膀胱鏡、X線雙監(jiān)視下雙J管置入，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 44例輸尿管狹窄腎積水，共計52條輸尿管。其中男32例。女12例，年齡16～72歲，平均52歲。其中上段輸尿管梗阻24例，中段輸尿管梗阻10例，下段輸尿管梗阻18例。其中結(jié)石24例，輸尿管手術(shù)后狹窄14例。結(jié)核4例。腫瘤2例。

1.2 儀器 泰兒茂公司提供的0.035黑泥鰍超滑導(dǎo)絲，萬東DSA800 mAX線血管機(jī)，4F造影管，膀胱鏡，5-8F雙J管。

1.3 治療方法和步驟

1.3.1 治療前準(zhǔn)備 完善泌尿系B超或CT檢查，了解輸尿管梗阻部位、原因及積水情況，血尿常規(guī)，血凝系列，腎功能及心電圖等。向患者說明治療方法，交待相關(guān)注意事項，爭取患者的配合，對于精神緊張者給預(yù)適量的鎮(zhèn)靜劑。

1.3.2 置入方法 患者平臥DSA床，首先行膀胱鏡了解膀胱三角區(qū)及輸尿管開口情況，然后沿梗阻側(cè)插入輸尿管造影管，固定造影管，無菌布局，經(jīng)導(dǎo)管行輸尿管造影明確梗阻及狹窄部位，程度。予0.035黑泥鰍超滑導(dǎo)絲經(jīng)導(dǎo)管送入輸尿管內(nèi)，通過梗阻及狹窄段至腎盂內(nèi)，拔除導(dǎo)管，用相應(yīng)型號的雙J管經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)引置入，觀察雙J管位置滿意后拔除導(dǎo)絲。術(shù)畢。術(shù)后屬多飲水，抗炎用藥3 d。

2 結(jié)果

在雙J管置入過程中無一例出現(xiàn)輸尿管穿孔損傷穿孔等并發(fā)癥，52枚雙J管均一次置入成功，治療后3～6個月復(fù)查B超，腎積水均改善，腰部脹痛尿路感染等癥狀消失或緩解，一般狀況好轉(zhuǎn)，近期效果滿意。

3 討論

腎積水的治療目標(biāo)是針對消除病因的基礎(chǔ)上解除梗阻，改善腎功能，緩解癥狀，控制感染，盡可能修復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu)[1]。1995年Goodwin等[2]首先開創(chuàng)經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)percutaneous nephrostomy，PCN。1975年 owler等[3]對 PCN 作了進(jìn)一步闡述，為后續(xù)的泌尿道介入診斷和治療奠定基礎(chǔ)。Weiss等1976年第一個經(jīng)皮輸尿管置管治療結(jié)石，開始了順行輸尿管插管介入治療;而早在1967年Zimskind等卻最早在內(nèi)鏡下逆行將內(nèi)涵管放入輸尿管[4]。1980年P(guān)ingound首次報道用球囊導(dǎo)管成形術(shù)治療輸尿管狹窄[5]。我國經(jīng)過20多年的發(fā)展，PCN技術(shù)、輸尿管球囊擴(kuò)張成形術(shù)、輸尿管支架置入術(shù)、前列腺支架置入術(shù)等都已取得了廣泛的經(jīng)驗和良好的結(jié)果。雙J管的置入能很快地緩解積水，減少腎功能損害。結(jié)石或其他梗阻發(fā)生在迂曲段近端，提示輸尿管迂曲的病因與腎積水、腎臟位置下移有關(guān)[6]。但由于部分迂曲的輸尿管阻礙輸尿管逆行操作困難，強(qiáng)行插管可能引起輸尿管穿孔和尿外滲[7]。在應(yīng)用膀胱鏡時確實有一部分患者雙J管不能順利置入，強(qiáng)行盲目插管會帶來輸尿管的損傷，在DSAX線監(jiān)視下，由于實時監(jiān)控、應(yīng)用的泥鰍超滑導(dǎo)絲頭端柔軟設(shè)計，完全可以避免穿孔，并可以通過旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)絲的方向甚至導(dǎo)管、導(dǎo)絲相互配合，順利通過狹窄處。重度狹窄者還可以應(yīng)用微導(dǎo)絲幫助通過。

對于輸尿管中上段造影，導(dǎo)管容易固定，末端狹窄梗阻者造影管不易固定，常有脫管，在DSA床上行膀胱鏡，可以避免。另外在影像監(jiān)視下置入導(dǎo)絲，既可以觀察到輸尿管下段的情況，也可以觀察到輸尿管上端及腎盂內(nèi)的情況。膀胱鏡下有利于觀察輸尿管開口，使導(dǎo)管順利置入，X線監(jiān)視下，有利于觀察導(dǎo)絲的前進(jìn)方向及雙J管的置入的準(zhǔn)確位置，減少了盲插管時對輸尿管的損傷。這一點，明顯優(yōu)于單純膀胱鏡下留置雙J管。置入雙J管時，近段到達(dá)腎盂后拔除導(dǎo)絲少許，讓近段自然成袢，然后一點一點退出導(dǎo)絲，同時，用推送管推送雙J管，讓其遠(yuǎn)端在膀胱內(nèi)成袢。切勿推送過多，以防將雙J管推入輸尿管口內(nèi)。筆者有4例送入輸尿管口內(nèi)，2例在DSA監(jiān)視下用取異物鉗取出，另2例推入2 cm 2 d后復(fù)查見自然排出成袢。一般雙J管置入1.5-2月后取管，取管的同時可以再造影檢查，如仍有狹窄可以根據(jù)具體情況，再置入導(dǎo)絲。通過導(dǎo)絲行狹窄段球囊擴(kuò)張治療、輸尿管可回收支架及金屬支架置入治療。

總之，膀胱鏡、X線雙監(jiān)視下輸尿管雙J管的置入較單純膀胱鏡下置入更安全，操作簡單，成功率100%，效果是滿意的。為膀胱鏡下不能順利插管者提供了一種新的治療方法。

[1]石鑫主編.實用外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2455.

[2]Goodwin WE，Casey WC，Woof W.percutaneous trocar(needle)nephrostomy in hydronephosis.J Urol，1955，157:891-894.

[3]Folwer JS，Mears EM Jr，Golsin AR.Percutaneous nephrostomy:techniques，indieatinos and results.Urolgy，1975，6:428.

[4]李鱗蓀，賀能樹主編.介入放射學(xué)-非血管性.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:242-243.

[5]張金山主編.現(xiàn)代腹部介入放射學(xué).北京:科學(xué)出版社，200:336-341.

[6]石兵，張少峰，尹永華，等.輸尿管鏡下自制輸尿管套管通過迂曲輸尿管的初步體會.中華泌尿外科雜志，2008，29:116.

[7]Schwalb DM，Eshghi M.Tecniques to negotiate the tortuousureter.J Urol，1994，151:939-942.