楊星偉

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年1月至2012年1月剖腹產(chǎn)后瘢痕子宮住院分娩230例，占同期住院分娩總數(shù)10352例的2.2%，選擇42例陰道試產(chǎn)，陰道分娩30例，均試產(chǎn)成功。

1.1.1 年齡 試產(chǎn)者中最小年齡為26歲，最大42歲。其中≤28歲者7例，26～30歲者64例，31～35歲者25例，35～40歲者6例。

1.1.2 孕齡 ＜37周孕周者18例，≥37～42周者80例，≥42周者4例。

1.1.3 前次剖腹產(chǎn)與此次陰道分娩時間，剖腹產(chǎn)后≥2年分娩者81例，≤2年者21例。最短者1年1個月，最長者10年3個月。

1.2 試產(chǎn)適應(yīng)證及禁忌證

1.2.1 試產(chǎn)的適應(yīng)證 ①前次剖腹產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口術(shù)中無切口撕裂，且術(shù)后切口愈合好，無感染。②前次剖腹產(chǎn)指征不存在，又未出現(xiàn)新的剖腹產(chǎn)適應(yīng)證。③無妊娠合并癥。④此次分娩距上次剖腹產(chǎn)2年以上。⑤征得產(chǎn)婦同意，另外，醫(yī)院需具備隨時手術(shù)，輸血和搶救的條件。

1.2.2 試產(chǎn)的禁忌證 ①前次剖腹產(chǎn)為古典式子宮切口“，T”型子宮切口，子宮下段縱切口或者切口不詳者。②前次雖為子宮下段剖腹產(chǎn)但切口愈合欠佳，術(shù)后有感染史。③有子宮破裂史。④前次剖腹產(chǎn)指征依然存在。⑤有嚴重的內(nèi)科合并癥及產(chǎn)科合并癥。⑥多胎妊娠。⑦此次妊娠距上次剖腹產(chǎn)＜2年。⑧產(chǎn)婦拒絕試產(chǎn)。⑨不具備急診搶救患者的條件。

1.3 試產(chǎn)過程中的要求專人守護并作觀察記錄做好術(shù)前準備，胎心監(jiān)護儀進行全產(chǎn)程 監(jiān)護;子宮下段壓痛或產(chǎn)程進展不好，立即結(jié)束分娩;結(jié)果30例順利地完成了陰道分娩，27例試產(chǎn)失敗行剖腹產(chǎn)，其中宮縮乏力10例，持續(xù)枕橫位、枕后位5例，胎兒宮內(nèi)窘迫5例。

2.1 試產(chǎn)成功率 前次手術(shù)指征為臀位者58例，試產(chǎn)成功10例，相對性頭盆不稱者31例，試產(chǎn)成功20例(64.5%)，胎兒宮內(nèi)窘迫7例，試產(chǎn)成功5例(71.4%)。

2.2 陰道分娩方式及產(chǎn)程情況陰通分娩的42例中，自然分娩30例，陰道助產(chǎn)10例，產(chǎn)程＜3 h者16例(21.3%)，3～6 h者35例(46.7%);6～12 h者21例(28%)，＞12 h者3例(4%)。

3 討論

陰道試產(chǎn)的條件，剖腹產(chǎn)后再次妊娠，分娩方式應(yīng)慎重選擇。只要掌握好適應(yīng)證，陰道試產(chǎn)是可行的。

3.1 子宮下段橫切口剖腹產(chǎn)適宜試產(chǎn)宮體部剖腹產(chǎn)是將前壁的肌纖維切斷，下段“4”型切口和縱切口均切斷部分宮體部肌纖維，而下段橫切口大致沿肌纖維的走行方向鈍性分離開，所以損傷很小，子宮下段橫切口瘢痕破裂的發(fā)生率在0.5%～1.5%。而母親死亡的發(fā)生率也低。

3.2 相關(guān)文獻報道，對于剖宮產(chǎn)后再次妊娠，如果前次手術(shù)指征已不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征，且為子宮下段橫切口，可予陰道試產(chǎn)[1、2]。

3.3 產(chǎn)程管理嚴密觀察產(chǎn)程，注意子宮形態(tài)，子宮切口有否壓痛，及時發(fā)現(xiàn)子宮破裂先兆征象，試產(chǎn)期間出現(xiàn)臨時性的母兒并發(fā)癥，如胎兒宮內(nèi)窘迫，產(chǎn)程延長等，應(yīng)立即行剖腹產(chǎn)手術(shù)。本院陰道試產(chǎn)條件為:①前次剖宮產(chǎn)是子宮下段橫切口，術(shù)后切口愈合良好，無感染。②B超查子宮下段前壁完整無缺損和無薄弱區(qū)，疤痕厚度≥35 mm，且無胎盤附著。③前次剖宮產(chǎn)指征已不存在，又未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。④宮頸評分7分以上，無頭盆不稱。⑤胎兒估重＜3 500 g。⑥孕婦年齡＜35歲。⑦試產(chǎn)過程中有專人監(jiān)護，并做好隨時手術(shù)、備血等搶救準備。

筆者認為，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩，陰道分娩是可行的措施，陰道分娩可減少再次剖宮產(chǎn)給患者帶來的創(chuàng)傷及加重盆腔臟器的粘連、腹部切口愈合不良、產(chǎn)后失血等并發(fā)癥?？傊?，利多弊少，且為降低剖宮產(chǎn)率，我們要大力提倡自然分娩[3]。

[1]楊紅波，李晶.剖宮產(chǎn)后再次妊娠的分娩方式探討.實用婦科雜志，2004，20(5):273.

[2]耿正惠，馬楠.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(5):275-276.

[3]高鷹.疤痕子宮再次妊娠136例臨床分析.中國婦幼保健，2006，21(3):333-334.