鄧秀蓮

輸卵管妊娠是婦產(chǎn)科常見(jiàn)的急腹癥之一，被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥，發(fā)病率約為1%，在世界范圍內(nèi)是妊娠婦女發(fā)病和死亡的主要原因［1］。由于患者保健意識(shí)的加強(qiáng)，要求保持輸卵管的完整性及需要保留生育功能的異位妊娠患者增多［2］。隨著β-HCG檢測(cè)敏感性的提高及高分辨率陰道彩超的應(yīng)用，早期異位妊娠的診斷率明顯提高，從而使保守治療成為可能。本院對(duì)早期未破裂、無(wú)明顯腹痛及腹腔內(nèi)出血的輸卵管妊娠患者，應(yīng)用甲氨蝶呤(Methotrexate，MTX)聯(lián)合復(fù)方米非司酮治療，評(píng)價(jià)藥物保守治療的療效，并且對(duì)有生育要求的患者進(jìn)行隨訪，分析藥物保守治療輸卵管妊娠的妊娠結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年1月至2009年9月期間因輸卵管妊娠在貴港市覃塘區(qū)石卡中心衛(wèi)生院治療的患者108例，患者平均年齡27.2±5.4(20～38)歲。所有患者通過(guò)檢測(cè)血β-HCG和經(jīng)B超或陰道B超確診為輸卵管妊娠。藥物保守治療標(biāo)準(zhǔn)［3］:①早期未破型，患者無(wú)明顯腹痛，無(wú)活躍性腹腔內(nèi)出血。②輸卵管妊娠包塊最大直徑3.5～5.0 cm。③血β-HCG ＜5000 mIU/ml。

1.2 治療方法 應(yīng)用10 mg/ml MTX(上海醫(yī)藥有限公司信誼制藥總廠)20 ml靜脈注射，1次/d，5 d，加口服復(fù)方米非司酮片(每片含米非司酮30 mg及雙炔失碳酯5 mg，湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司)1片，2次/d，5 d。

1.3 療效觀察 嚴(yán)密觀察生命體征及腹痛情況，每周測(cè)血β-HCG、血常規(guī)、肝腎功能2次，每周復(fù)查B超1次。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):①治愈:接受藥物治療2周后臨床癥狀、體征消失，血β-HCG降至正?；蚪咏＃珺超檢查附件包塊縮小或無(wú)繼續(xù)增大。②無(wú)效:出現(xiàn)腹痛或腹痛加重，腹腔內(nèi)出血增多，血β-HCG不降或下降后又持續(xù)上升，B超檢查附件包塊繼續(xù)增大。如果血β-HCG持續(xù)升高或滋養(yǎng)層血流信號(hào)仍豐富，則行第2個(gè)療程治療。若有破裂征象，即行手術(shù)治療。持續(xù)性異位妊娠(persistent ectopic pregnancy，PEP)診斷標(biāo)準(zhǔn):治療后檢測(cè)血清β-HCG仍升高、不降或72 h下降幅度＜55%［4］。

1.4 隨訪 治療后治愈的患者每周隨診1次，1個(gè)月后每月隨診1次至3個(gè)月。有生育要求的患者于第3個(gè)月行子宮輸卵管造影了解患側(cè)輸卵管的通暢程度。隨訪2年了解患者再次妊娠情況，尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性為受孕成功，妊娠結(jié)局包括足月分娩、在孕、妊娠早期流產(chǎn)及再次異位妊娠，排除接受輔助生殖技術(shù)后受孕的病例。

2 結(jié)果

2.1 藥物保守治療的療效 92例輸卵管妊娠患者藥物治療有效，有效率為85.2%，其中66例接受1個(gè)療程治療后臨床癥狀、體征消失，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn);26例患者發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，接受2～3個(gè)療程治療后達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為28.3%。16例治療失敗的患者中，7例患者用藥過(guò)程中出現(xiàn)腹痛劇烈，腹腔內(nèi)出血改手術(shù)治療;9例患者接受2～3個(gè)療程治療后血β-HCG不降或下降后又持續(xù)上升，B超檢查附件包塊繼續(xù)增大，改行手術(shù)治療。

2.2 不良反應(yīng) 藥物保守治療前后患者血小板、肝功能、腎功能均無(wú)明顯異常改變。28例患者用藥后稍有惡心、乏力等癥狀，但無(wú)明顯嘔吐。19例出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.7%，表現(xiàn)為惡心、厭食、白細(xì)胞降低，其中12例患者惡心嘔吐明顯，吐出物為胃內(nèi)容物;7例患者腹瀉明顯，均對(duì)癥治療后癥狀緩解。其他患者無(wú)明顯不適，均無(wú)明顯皮疹、口腔潰瘍、骨髓抑制等發(fā)生。

2.3 隨訪情況 有生育要求的68例患者治療后3個(gè)月月經(jīng)干凈3～7 d行輸卵管造影，其中輸卵管通暢者41例，通暢率為60.1%;阻塞者23例，4例藥物治療失敗。隨訪期內(nèi)宮內(nèi)妊娠者21例，妊娠率為30.9%;12例再次發(fā)生異位妊娠，再次異位妊娠率為17.6%。

3 討論

目前，輸卵管妊娠的三種治療方法為藥物保守治療、腹腔鏡手術(shù)及開(kāi)腹手術(shù)，藥物保守治療通過(guò)藥物殺滅滋養(yǎng)細(xì)胞達(dá)到治療目的，既不破壞輸卵管又可盡量保持其通暢，治療費(fèi)用小，特別適用于要求保留生育能力、不愿手術(shù)或者對(duì)手術(shù)有顧慮的患者。輸卵管妊娠首選治療藥物是甲氨蝶呤，作用機(jī)制是抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落并吸收。甲氨蝶呤是葉酸還原酶抑制劑，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，使四氫葉酸的合成障礙，從而干擾DNA的合成，滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥較敏感，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)受阻，從而使異位妊娠胚胎停止發(fā)育，終被吸收。甲氨蝶呤單一用藥效果需要療程長(zhǎng)，多聯(lián)合米非司酮提高療效。米非司酮是孕酮受體水平的抗孕激素，與孕酮受體結(jié)合起到阻斷靶器官水平孕酮的作用，它使靶組織中孕酮受體含量下降，雌激素受體上升，改變了雌孕激素受體之間的平衡，使孕酮失去生物活性，妊娠蛻膜，絨毛組織變性，致使胚胎停止發(fā)育;它還通過(guò)孕酮受體，使蛻膜中前列腺脫氫酶活性下降，干擾前列腺素的分解代謝，提高了內(nèi)源性前列腺素水平并釋放，引起子宮收縮;并進(jìn)一步刺激內(nèi)源性前列腺素合成，有利于排出妊娠產(chǎn)物;也作用于下丘腦和垂體水平，使LH、FSH下降，黃體溶解，從而使依賴(lài)黃體維持的妊娠停止發(fā)育，起著抗著床早孕的作用［5］。本研究顯示，甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療輸卵管妊娠有效率為85.2%，不良反應(yīng)發(fā)生率為20.7%，持續(xù)性異位妊娠發(fā)生率為28.3%。本方法療效好，并且不良反應(yīng)小，方法簡(jiǎn)便、有效、安全。

對(duì)于有生育要求輸卵管妊娠患者治療后行輸卵管造影，輸卵管通暢率為60.1%，隨訪2年妊娠率為30.9%，再次異位妊娠率為17.6%。有研究應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)配合局部注射甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠，治療后患者第1次輸卵管通暢率為86.07%［6］，提示藥物保守治療輸卵管后通暢率低于腹腔鏡手術(shù)。分析可能的原因有胚胎在輸卵管內(nèi)死亡后，形成輸卵管積血，輸卵管過(guò)度擴(kuò)張，胚囊全部剝離，逐漸完全或部分被吸收，如果胚囊未被完全吸收，可殘留在輸卵管內(nèi)，造成局部粘連及梗阻，導(dǎo)致輸卵管阻塞，有發(fā)生再次輸卵管妊娠的可能;即使患側(cè)輸卵管通暢，但仍有可坑存在功能障礙，尚不能完成受精及輸送受精卵，妊娠只能通過(guò)對(duì)側(cè)輸卵管完成。因此，對(duì)于有生育要求的患者，在進(jìn)行藥物保守治療的同時(shí)，需考慮治療后輸卵管通暢情況及再次異位妊娠可能。

［1］Al-Azemi M，Refaat B，Aplin J，et al.The expression of MUC1 in human Fallopian tube during the menstrual cycle and in ectopic pregnancy.Hum Reprod，2009，24(10):2582-2587.

［2］劉玉冰.氨甲蝶呤(MTX)局部注射聯(lián)合復(fù)方米非司酮治療異位妊娠臨床分析.生殖與避孕，2009，29(8):558-559.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1439-1450.

［4］Poppe WA，Vandenbussche N.Postoperative day 3 serum human chorionic gonadotropin decline as a predictor of persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001，99(2):249-252.

［5］黃峻，黃祖瑚.臨床藥物手冊(cè).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2006:1269.

［6］林富鳳，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療輸卵管妊娠30例.廣西醫(yī)學(xué)，2007，29(2):283-284.