張建升 劉全森 岳世昌

肋骨骨折史胸部外傷中最常見的形式，在平時(shí)胸部閉合損傷中，肋骨骨折發(fā)病率最高。常見的致傷原因有直接暴力傷，高處墜落傷，道路交通傷。如救治不及時(shí)或處理措施不當(dāng)，極易造成嚴(yán)重后果，如氣胸、血胸、肺不張和呼吸困難等，甚至危及生命。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)共病死率高達(dá)20% ～50%［1］。近年來，采用新型內(nèi)固定器械，如記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器，對(duì)多根多處肋骨骨折行手術(shù)內(nèi)固定逐漸成為連枷胸現(xiàn)代治療的新趨勢(shì)［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例中男28例，女4例;年齡23～55歲，平均年齡(35.76±8.92)歲。致傷原因:交通傷25例，墜落傷3例，擠壓傷4例，肋骨骨折2～10根(5～20處)，合并肺挫傷28例，血?dú)庑?1例，四肢骨折18例，顱腦損傷12例，肝脾挫傷4例，脊柱骨折2例，骨盆骨折5例。

1.2 圍術(shù)期處理 所有多根多處肋骨骨折患者入院后，先按胸部創(chuàng)傷常規(guī)處理。予吸氧、必要時(shí)氣管插管、呼吸及輔助呼吸、擴(kuò)容、糾正休克和酸堿、電解質(zhì)紊亂等，如有腹腔大出血，顱內(nèi)血腫及其他臟器損傷另行其他?？铺幚恚喔嗵幚吖枪钦凼中g(shù)可單獨(dú)進(jìn)行，亦可與其他骨折手術(shù)同時(shí)處理。

1.3 治療方法 均在氣管插管全麻下手術(shù)，體位根據(jù)患者的具體情況和利于顯露操作的原則決定。以胸壁塌陷處為中心選取手術(shù)切口:后胸壁型采用肩胛下“聽三角”小切口(8～14 cm)，損傷小，可很好顯露4～9后肋并行固定;側(cè)胸壁型采用腋下弧形切口，可充分顯露3～8側(cè)肋;前胸壁型取前外側(cè)切口，進(jìn)入肌層后，沿各肌肉走行方向顯露骨折端，盡量不切斷或少切斷肌纖維，小心分離骨膜，避免傷及肋間動(dòng)脈、神經(jīng)。需要指出的是，肋骨內(nèi)固定必須在完成胸內(nèi)血腫清除、肺挫裂傷修補(bǔ)、止血、膈肌修補(bǔ)等手術(shù)操作后進(jìn)行。同時(shí)借助胸腔鏡或以手指進(jìn)一步明確移位內(nèi)陷的肋骨斷端，結(jié)合重點(diǎn)固定法［3］決定固定的肋骨部位。胸內(nèi)操作結(jié)束后，以C型復(fù)位鉗分別鉗夾骨折兩端，牽引復(fù)位，再分別以純鈦?zhàn)π屠吖墙庸前骞潭?，常?guī)置胸腔閉式引流管，術(shù)后可繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸數(shù)小時(shí)(6～12 h)，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰、深呼吸及早期下床活動(dòng)。術(shù)后48～72 h拔胸腔閉式引流管。

2 結(jié)果

32例患者術(shù)后呼吸功能明顯改善，反常呼吸消失，早期撤離呼吸機(jī)，胸痛癥狀明顯減輕，胸腔閉式引流量明顯減少，對(duì)肺挫傷、血?dú)庑氐闹委熡袠O大的幫助，住院時(shí)間12～30 d，平均(20.38±6.12)d?；颊呔S訪3個(gè)月后，X光檢查示骨折愈合。

3 討論

3.1 多根多處肋骨骨折的危害 胸部損傷造成多根多處肋骨骨折，因肋骨前后端均失去骨性連接，受累胸壁失去支持而不穩(wěn)定，形成胸壁軟化，破壞了胸廓運(yùn)動(dòng)的完整性，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁及反常呼吸運(yùn)動(dòng)，出現(xiàn)明顯的低氧血癥甚至呼吸窘迫綜合征。越來越多的學(xué)者［4，5］主張及時(shí)行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療連枷胸，可以明顯改善患者的呼吸功能，同時(shí)恢復(fù)胸廓的穩(wěn)定性，減輕胸痛，使患者恢復(fù)有效的咳嗽，利于痰液的排出，減少肺部并發(fā)癥。

3.2 連枷胸行內(nèi)固定治療的適應(yīng)證［6］①無機(jī)械呼吸條件，患者有明顯加重的呼吸困難。②胸壁軟化，除外ARDS、中樞性呼吸障礙。③肋骨骨折類型適合手術(shù)固定，估計(jì)能達(dá)到固定效果。④并發(fā)胸腔內(nèi)其他損傷需開胸手術(shù)，附加肋骨內(nèi)固定。⑤胸壁明顯塌陷。⑥無胸壁軟化的胸壁塌陷，但有嚴(yán)重的呼吸困難和疼痛。⑦機(jī)械通氣治療效果差或脫機(jī)困難。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) ①多根多處肋骨骨折多為鈍性挫傷，嚴(yán)重肺挫傷或休克患者，如不需急診開胸手術(shù)，待休克糾正，病情較為穩(wěn)定后手術(shù)為宜，②開放性多發(fā)性肋骨骨折，如污染嚴(yán)重，或合并糖尿病時(shí)，盡量避免手術(shù)，③術(shù)中肋骨骨膜剝離采用鈍性剝離，避免過多剝離骨膜，不可過多顯露肋骨增加組織損傷，剝離下緣骨膜時(shí)避免使用電刀，避免損傷肋骨神經(jīng)及血管，防止胸膜破裂，④應(yīng)選用與所需固定肋骨大小相適應(yīng)弧度合適的環(huán)保接骨器，接骨板位于兩側(cè)，每側(cè)至少應(yīng)用兩個(gè)環(huán)抱臂抱持肋骨，以預(yù)防術(shù)后接骨板出現(xiàn)松動(dòng)、移位、脫落現(xiàn)象，⑤肋骨復(fù)位后如有碎骨快可用可吸收線或絲線捆扎固定，骨折固定后拆除，⑥術(shù)中植入接骨板后如果感覺不滿意，可用消毒冰水或冰渣浸泡后，撐開環(huán)保齒臂，將其取出，調(diào)整適當(dāng)后再置入。

總之，應(yīng)用記憶合金肋骨環(huán)抱接骨器治療多根多處肋骨骨折具有創(chuàng)傷小、操作簡單、安全、固定可靠、組織相容性好以及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。并利于促進(jìn)骨折愈合和呼吸功能改善，對(duì)于多發(fā)肋骨骨折，特別是伴有胸壁活動(dòng)，連枷胸、血?dú)庑氐炔l(fā)癥的患者是一種現(xiàn)代理想的治療方法。

［1］黎介壽，吳孟超.手術(shù)學(xué)全集.胸外科卷.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:130.

［2］肖接承，華非，朱江，等.鎳鈦合金環(huán)抱器肋骨內(nèi)固定在合并連枷胸的多發(fā)傷救治中的應(yīng)用價(jià)值.中國急救醫(yī)學(xué)，2007，27(9):806.

［3］肖永光，吳小建，程邦昌，等.重點(diǎn)固定法在連枷胸手術(shù)中應(yīng)用.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006，22(18):2174-2175.

［4］Iwnsaki Y，Kawasaki S，Shinozaki M，et al.Surgical stabilization ofmultiple rib fracture and flail chest.Kyobu-Geka，2006，59(11):980-984.

［5］Richardson J D，F(xiàn)ranklin G A，Heffle Y S，et al.Operative fixationof chest wall fracture:an underused procedure.Am Surg，2007，73(3):591-596.

［6］周學(xué)良，徐衛(wèi)旭，劉繼東，等.多根多處肋骨骨折內(nèi)固定加胸廓支撐術(shù)的臨床應(yīng)用.中華外科雜志，2002，40(8):599.