鄭國平

嚴重胸部創(chuàng)傷大多表現(xiàn)為血氣胸及多發(fā)肋骨骨折、肺挫傷等，也有部分合并腦挫傷、膈疝，并發(fā)ARDS癥，病死率甚高，2006-2011年，我院共收治嚴重胸部創(chuàng)傷并發(fā)ARDS病例41例，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組41例，其中男31例，女10例;年齡17～62歲，平均43.6歲;受傷類型:車禍撞擊28例，砸傷4例，墜落傷8例，銳器傷1例。出現(xiàn)多發(fā)肋骨骨折30例，肺挫傷21例，血胸26例，雙側(cè)血胸10例，心臟破裂1例，膈肌破裂2例，合并胸椎骨折伴截癱2例，合并顱腦外傷8例，脾切除1例，發(fā)生多器官功能衰竭3例，24 h內(nèi)發(fā)生ARDS的18例，72 h發(fā)生23例。臨床表現(xiàn):出現(xiàn)ARDS，表現(xiàn)呼吸急促(30～50次/min)，呼吸困難，外周紫紺，心動過速，(120～150次/min)，胸廓塌陷畸形，明顯反常呼吸，聽診呼吸音減低或消失，鼻導管給氧3 L/min缺氧無法糾正，動脈血氧分壓PaO2≤8KPa，PaO2/Fi O2≤200 mm Hg，胸片示:雙側(cè)肺浸潤影，符合急性肺損傷/ARDS的診斷標準［2］。

1.2 治療方法 給予氣管插管，應(yīng)用呼吸機治療，早期人機對抗應(yīng)用 IPPV加 PEEP，待患者病情穩(wěn)定，采用 SIMV加PEEP方式。采用小潮氣量，高頻通氣，5～8 ml/kg，PEEP5-10 mm Hg，持續(xù)小劑量靜脈泵入芬太尼，同時丙泊酚加咪達唑侖靜脈泵入配合鎮(zhèn)靜止痛，本組患者在應(yīng)用呼吸機治療前均由胸外科醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，同時應(yīng)用抗生素預防感染，有肺部感染時，定時送檢痰培養(yǎng)，及時更換敏感抗生素，早期應(yīng)用激素、限制晶體入量、利尿及營養(yǎng)支持治療。

2 結(jié)果

本組病41例，入院24 h內(nèi)使用呼吸機治療25例，24 h后應(yīng)用呼吸機治療16例，痰液阻塞并肺不張4例，應(yīng)用間斷2 h膨肺治療。1例多器官功能衰竭死亡，1例腎功能衰竭高血鉀死亡，1例合并膈疝修補術(shù)后胃腸道功能衰竭死亡。其余38例均成功撤機，機械通氣平均時間7.2 d(3～22)d。

3 討論

嚴重胸部創(chuàng)傷多因強的直接暴力撞擊或胸部擠壓造成，合并ARDS是造成患者死亡的主要原因之一，一般于傷后24～48 h發(fā)生占80%，病死率可達40% ～76%［3］，早期診斷早期應(yīng)用呼吸機支持治療對爭取搶救時機有重要意義。本組41例患者出現(xiàn)上述癥狀后，及開始氣管插管呼吸機輔助呼吸，待機超過7 d給予經(jīng)皮氣管切開，患者呼吸困難及缺氧得到明顯改善，除3例死于其他器官衰竭外，其余患者均痊愈出院。ARDS使肺組織有特殊的病理改變，不適當?shù)臋C械通氣可產(chǎn)生肺損傷(VILI)［4］，加重病情發(fā)展。自2001年開始，施行保護性通氣策略，取得較好的療效，其關(guān)鍵在于呼吸機模式的選擇，研究發(fā)現(xiàn)，要達到相同的PaO2時，PCV的氣通壓峰值明顯低于MCV，并且肺順應(yīng)性及心排量亦優(yōu)于MCV。PCV的吸氣流量為減速波型，有利氣體交換和氧合，且易于人機同步，若采用MCV，應(yīng)預設(shè)小潮氣量5～8 ml/kg，使氣道壓峰值控制在3.43kPa以下。傳統(tǒng)的MCV以大潮量10～15 ml/kg、通氣頻率12～18次/min維持通氣，當ARDS發(fā)生后，患者呈“嬰兒肺”狀態(tài)、僅有30%左右的肺泡可正常通暢，傳統(tǒng)的MCV可使這部分肺泡過度膨脹，產(chǎn)生氣壓傷;亦反復地在過度擴張與不張的肺泡間產(chǎn)生較強的變切力，產(chǎn)生機械性損害以及炎性介質(zhì)的聚集釋放，導致VILI。小潮氣量通氣可有效降低氣道壓峰值，使吸氣末肺容積下降，降低肺血管阻力和右心負荷，即使PaO2壓明顯上升，亦可使心排量增強，實際氧運能力增強?？梢酝ㄟ^適當增加通氣頻率保證每分通氣量。允許性高碳酸血癥:在控制氣道壓峰值后，二氧化碳分壓(PaCO2)必會相應(yīng)增高，但在一定范圍內(nèi)，患者是可以耐受的，這稱為允許性高碳酸血癥(PHC)［5］。PHC對心肌有直接抑制作用但可以通過加強兒茶酚胺的釋放、加強心肌收縮力進行抵消?，F(xiàn)在認為PaCO2≤10.7KPa，患者均可較好地耐受，在此水平，pH值的降低可通過腎臟代謝以部分代償。但是PaCO2升高時有顱內(nèi)壓增高的危險，因而對有不穩(wěn)定的顱內(nèi)出血、水腫以及心功能嚴重受損的患者，不宜采用PHC。最佳PEEP的選擇:PEEP可以通過增加功能殘氣量避免肺泡在呼氣末萎陷，避免肺組織間大幅度、不均質(zhì)的開放和萎陷造成的繼發(fā)性肺損傷。最佳期PEEP應(yīng)能改善肺的順應(yīng)性，減少肺內(nèi)分流，提高血氧含量，同時減少VILI的發(fā)生。個體的佳期PEEP有差異，并有動態(tài)變化，其確定方式尚有爭論。筆者認為在0.49～0.98 KPa間調(diào)節(jié)，使PaO2≥8 KPa，氣道壓峰值≤3.43 KPa為宜。但當PEEP達到較高水平，而PaO2上升不明顯，不應(yīng)繼續(xù)提高PEEP，否則會使心排量下降，實輸氧能力下降。通過以上的綜合策略，可以減少VILI發(fā)生，降低病死率，縮短吸機使用時間。近年提出的高頻振蕩通氣(MFOV)為肺保護提供新的手段。

另外呼吸道護理和動態(tài)觀察肺部呼吸音和胸片也是呼吸機治療過程中的重要環(huán)節(jié)，及時清理呼吸道分泌物，減小氣道壓，定時聽診或拍胸片并盡早行胸腔閉式引流，以防張力性氣胸的發(fā)生。因為持續(xù)氣道正壓提高肺泡及胸膜腔壓力，會降低有效心室充盈壓而引起心輸出量降低。還應(yīng)嚴格控制液體入量，量出為進，適量補充膠體，提高血漿膠體滲透壓，減少肺泡內(nèi)滲出，改善微循環(huán)、利尿劑、激素及補充維生素，以減輕和控制全身炎性反應(yīng)，減輕肺水腫，以改善心肺功能;預防感染等綜合治療也是ARDS治療的重要部分［6］。

［1］徐志飛，孫耀昌.270例嚴重胸部傷治療分析.中華創(chuàng)傷雜志，1994，10(4):180.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病分會.急性肺損傷/ARDS診斷標準(草案).中華結(jié)核和呼吸雜志，2000，23:203.

［3］Johnson K S，Bishop，Stephen CM，et al.Temporal pattems of radiographic infiltration in severely traum atized patients with and without adult respiratory distress syndrome.J Trauma，1994，36:644-650.

［4］HICKING KG.A cut e lu ng in jnry:new con cepts in vent ilatory support.In:Evans T w.Hin ds CJ，ed.Recen t advances in crit ical care medicine.New york:Ch urch ill Livings ton e，1996:21-43.

［5］TU XEN DV.Permiss ive hypercapnic vent ilat ion.Am J Respir Cric care M ed，1994，150:870-874.

［6］夏曉明，周謀和，趙漢衛(wèi)，等.嚴重胸部創(chuàng)傷合并肺挫傷的早期診斷和治療.創(chuàng)傷外科雜志，2000，2(2):70-72.