徐仲舉

隨著人們生活水平提高，人均年齡的延長，老年膽石癥亦逐年增加，且是常見的老年病之一。本文總結(jié)我科2001～2010年收治的老年急性膽石癥68例，并探討手術(shù)治療老年急性膽石癥的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組老年急性膽石癥68例，男43例，女25例。其中60～69歲46例，70～79歲20例，80歲以上2例。術(shù)前并存病者48例(70.5%)，其中以心血管系統(tǒng)疾病最常見，共38例(55.9%)，慢性支氣管炎、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病共18例(26%)，糖尿病8例，前列腺增生癥3例，并存兩種以上疾病10例。發(fā)病時(shí)間1～72 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院時(shí)有不同程度的上腹部疼痛，腹脹，納差，厭油膩等癥狀;有右上腹持續(xù)性疼痛及惡心嘔吐等消化道癥狀，墨菲氏征陽性，伴發(fā)熱30例，黃疸8例，腹肌緊張16例，中毒性休克12例。本組病例術(shù)前B超或CT檢查均提示膽囊體積增大，壁厚毛糙，囊內(nèi)有大小、數(shù)量不等的結(jié)石影，其中頸部結(jié)石嵌頓36例，充滿型結(jié)石11例，膽總管擴(kuò)張6例。血常規(guī)檢查WBC高于10×109/L，32例(47%)。

1.3 治療方法 ①術(shù)前準(zhǔn)備:糾正貧血，低蛋白血癥和水鹽電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，控制血壓、血糖，改善心腦肺及肝腎功能。使用抗革蘭陰性桿菌為主的廣譜抗生素加抗厭氧菌的藥物。②手術(shù)治療:發(fā)病后72 h內(nèi)行連續(xù)硬膜外麻醉36例，全麻插管32例。單純膽囊切除術(shù)42例，膽囊切開取石、膽囊造瘺術(shù)8例，膽囊切除膽道探查、T管引流術(shù)10例，膽總管切開取石T管引流術(shù)8例。

2 結(jié)果

本組68例中，治愈65例(95.6%)，死亡3例(4.4%)，死亡原因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?MSOF)2例，心衰1例。術(shù)中均見膽囊壁充血水腫，膽囊壁壞疽16例，膽囊穿孔4例。術(shù)后并發(fā)肺部感染5例，泌尿系統(tǒng)感染2例，傷口感染8例。

3 討論

老年人生理機(jī)能低下，重要器官與細(xì)胞功能發(fā)生退變，代償能力及免疫機(jī)能降低，膽囊收縮功能減退，膽道凈化功能減低，易致膽道感染。結(jié)石與炎癥并存，一旦疾病急性發(fā)作，則病情迅速惡化，加之老年人多有動脈硬化，膽囊動脈屬于終末支血管，炎癥時(shí)易栓塞使膽囊壁缺血壞死，穿孔發(fā)生率高，老年人膽囊炎、化膿、壞疽、穿孔率高達(dá)30% ～40%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中青年，而壞疽穿孔在發(fā)病后72 h以內(nèi)［1］，穿孔后不易局限而致彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)中毒性休克。

本組病例治愈65例，診斷確立后均行手術(shù)治療，術(shù)前正確處理并存的慢性內(nèi)科疾患，使得多數(shù)老年患者可以接受手術(shù)，不能僅僅因?yàn)槟挲g因素而放棄手術(shù)治療。手術(shù)的危險(xiǎn)性主要來自于原有的慢性疾病，合并的內(nèi)科疾病是手術(shù)的主要障礙。因此，術(shù)前需盡量控制合并癥，清除潛在風(fēng)險(xiǎn)，注意心、肺、腎等重要器官功能監(jiān)測，加強(qiáng)預(yù)防措施，是保證老年患者手術(shù)成功的至關(guān)重要的措施。根據(jù)急性膽道感染的致病菌和膽道感染的程度選用抗生素，在正常情況下，膽汁是無菌的，引起膽道感染的細(xì)菌大多直接從腸道經(jīng)oddi括約肌反流進(jìn)入膽道，故以革蘭陰性桿菌最多見，其次為厭氧菌，大多數(shù)患者為二者混合重感染［2］，所以在藥敏試驗(yàn)結(jié)果還沒有出來以前，選用以抗革蘭陰性桿菌為主的廣譜抗生素加抗厭氧菌的藥物，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后再根據(jù)結(jié)果選用抗菌素。手術(shù)原則是選擇簡捷、有效手術(shù)方式解除病因，同時(shí)術(shù)式應(yīng)簡單靈活。病情危重時(shí)，僅行膽囊切開取石，膽囊造瘺或膽囊、膽總管造瘺術(shù)，不必過多操作，而加重手術(shù)打擊，這些手術(shù)方式得到了國內(nèi)外許多學(xué)者的認(rèn)可［3］。術(shù)式的選擇應(yīng)視患者全身情況、局部解剖及病理改變而定，對全身情況允許，膽囊及膽管解剖清除的可行膽囊切除術(shù);膽囊造口術(shù)適于病情危重、肝門區(qū)解剖不清、不能耐受較長時(shí)間者;對合并膽道結(jié)石感染患者膽總管探查取石引流是必需的。對于起病急、病情重、局部體征明顯，病情難以控制的老年膽石癥患者，為防止發(fā)生膽囊穿孔、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，可經(jīng)過積極支持治療，并糾正急性生理紊亂后，應(yīng)早期施行手術(shù)。術(shù)后繼續(xù)治療合并癥，加強(qiáng)生命體征監(jiān)測，呼吸道管理，保肝和營養(yǎng)支持治療，有助于促進(jìn)康復(fù)和減少并發(fā)癥。同時(shí)，應(yīng)注意老年人的代謝特點(diǎn)，延遲拆線和拔管時(shí)間，以防切口裂開和膽漏的發(fā)生;控制血糖，加強(qiáng)換藥，防止傷口感染。

總之，老年人急性膽石癥，并存病多，有時(shí)甚至有幾種并存病，使病情危重復(fù)雜，影響手術(shù)的安全性和術(shù)后的恢復(fù)，有些手術(shù)效果良好的患者術(shù)后死于并存病的嚴(yán)重發(fā)作。所以在治療方法上應(yīng)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況區(qū)別對待，提高治愈率。

［1］劉兆偉.老年急性膽道感染的臨床特點(diǎn)及診治探討.中國基層醫(yī)藥，2002，9(2):116.

［2］朱深義.急性膽道感染抗生素應(yīng)用的臨床體會.河南醫(yī)藥信息，1998，6(7):23.

［3］榮曾三.老年人急性膽囊炎手術(shù)治療66例臨床分析.腹部外科，2000，13(2):103-104.