王剛 祝曉濤

本文分析我院近年31例胰十二指切除病例，探討DFI發(fā)生可能原因及治療經(jīng)過，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2001年10月至2011年10月我科行胰十二指腸切除31例為研究對(duì)象，其中并發(fā)DFI男5例，女3例，平均年齡54歲。病因?yàn)橐阮^癌13例，十二指腸惡性腫瘤4例，十二指腸壺腹腫瘤8例，嚴(yán)重十二指腸及胰頭部外傷4例，慢性胰腺炎誤診1例，胰頭部囊腺瘤(低度惡性)1例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組8例深部真菌感染病例均符合真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。①有經(jīng)廣譜抗生素治療無效的發(fā)熱，排除耐藥細(xì)菌感染，口腔頰膜白斑或潰瘍形成，尿路刺激癥狀，腹瀉等。有不明原因意識(shí)改變或膽道及消化道瘺、出血。②血、尿及口腔黏膜真菌培養(yǎng)陽性，中心靜脈導(dǎo)管及腹水，腹腔滲液、真菌培養(yǎng)陽性。有可疑臨床狀，合并細(xì)菌培養(yǎng)為真菌，可診斷真菌感染。

2 結(jié)果

2.1 真菌培養(yǎng)結(jié)果 白色念球菌4例;念球菌2例;毛霉菌1例;白色念球菌與大腸埃希菌混合感染1例;

2.2 治療結(jié)果 經(jīng)治療真菌感染癥狀消失，發(fā)熱及腹瀉，腹腔滲出癥狀緩解7例。1例因反復(fù)腹腔內(nèi)血管出血。再行開腹手術(shù)2次，術(shù)中腹腔滲出液培養(yǎng)有毛霉菌生長，經(jīng)治療無效，衰竭死亡。

3 討論

3.1 胰十二指腸切除術(shù)是外科治療壺腹周圍病變的常用方式。上世紀(jì)七十年代前，手術(shù)病死率及術(shù)后并發(fā)癥率均在20%以上［2］。近年手術(shù)相關(guān)病死率已降至3% ～5%［3］。念球菌是消化道常見菌群，約占30%健康人，抗生素長期應(yīng)用可使比例提高到70%。本組病例念球菌感染高達(dá)75%。在原發(fā)疾病及感染沒能充分控制情況，一旦合并真菌感染可使病情處理困難。行胰十二指腸切除術(shù)患者多伴腫瘤慢性消耗，免疫功能低下，手術(shù)創(chuàng)傷較大，腹腔內(nèi)吻合口較多，消化液滲漏極易發(fā)生。靜脈營養(yǎng)，廣譜抗生素等廣泛臨床應(yīng)用，腸道黏膜功能障礙，菌群失調(diào)，深部真菌感染易導(dǎo)致不可逆多臟器功能衰竭及死亡。

3.2 深部真菌感染預(yù)防

3.2.1 加強(qiáng)營養(yǎng)支持。可在術(shù)后48～72 h從腸外靜脈營養(yǎng)轉(zhuǎn)向腸內(nèi)營養(yǎng)，并經(jīng)空腸造瘺管給予谷氨酰胺，乳酸菌等，保持通暢排便，以改善肌體免疫功能。

3.2.2 及時(shí)有效充分腹腔引流，控制細(xì)菌感染，避免長期大量使用廣譜抗生素。

3.2.3 術(shù)后應(yīng)動(dòng)態(tài)行細(xì)菌培養(yǎng)，對(duì)腹腔引流物及口頰部黏膜。深靜脈置管須嚴(yán)格無菌操作減少污染機(jī)會(huì)，如有發(fā)熱癥狀立即拔管，及時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)檢查。

3.2.4 對(duì)胰十二指切除術(shù)后患者，如抗菌素治療2周后，可預(yù)防性應(yīng)用抗真菌藥物，如氟康唑針劑200 mg靜脈輸入3～5 d。并監(jiān)測(cè)肝功、腎功、血象。

3.3 深部真菌感染的治療 胰腺十二指腸切除合并深部真菌治療:念球菌感染是深部真菌感染主要病原菌。因氟立康唑抗真菌廣譜?？墒走x立康唑200 mg，每12 h 1次靜脈點(diǎn)滴。次選兩性霉素B脂質(zhì)體，初始劑量從1 mg開始，按1、3、5、7、10 mg每日遞增，1周內(nèi)維持量16～25 mg靜脈滴注。一旦確診深部感染，應(yīng)及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)或引流感染灶［4］，是恰當(dāng)治療方法。同時(shí)應(yīng)注意疑診為真菌感染，應(yīng)立即更換或拔出體內(nèi)所有留置導(dǎo)管［5］。

綜上所述，采取個(gè)體化，有效，系統(tǒng)，綜合的防治措施是降低病死率的重要環(huán)節(jié)。

［1］GloorB，Muller CA，Worni M，er al.Pancreatic infection insevere pancreatitis，the role of fungus and multiresistant organisms.Arch Surg，2001，136:592-596.

［2］Araha GV，Aaron JM，Shoup M，et al.Complications after pancreaticoduodenectomy.Surgery，2006，140:561-569.

［3］Butturini G，MarcucciS，Molinarie，et al.Complications after pancreaticoduodenectomy:the problem of current defimitions.J Hepatlbiliary Pancriat Surg，2006，13:207-211.

［4］De Vera F，Martinez JF，Clara Verdu R，et al.Pancreatic abscesscaused bu Candida following wide-spectrum antibiotic treatment.Gastroenterol Hepatol，1998，21:188-190.

［5］徐輝，吳朝陽，多魯坤，艾合買提白克白.重癥胰腺炎合并真菌感染32例臨床分析.中國普通外科雜志，2010，11:886-888.