湛冰 楊桂艷 趙曼林

體外受精—胚胎移植(IVF-ET)是用人工方法獲取卵子，進行體外受精、培養(yǎng)后移植到婦女宮腔內(nèi)著床發(fā)育成胎兒的全過程，由于這一過程最早是在試管內(nèi)進行的，又稱試管嬰兒。IVF-ET應(yīng)用超促排卵過程中，卵巢對促性腺激素的反應(yīng)過度及應(yīng)用HCG健黃體可導(dǎo)致卵巢過度刺激綜合征(OHSS)。OHSS患者典型的臨床表現(xiàn)為:體重、腹圍迅速增加，惡心、嘔吐、腹瀉，雙側(cè)卵巢增大，高雌激素血癥、腹水、胸水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、血液高凝狀態(tài)、血液濃縮和尿少等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官損害與衰竭、血栓形成、DIC，甚至死亡。臨床妊娠可使OHSS癥狀加重、病情延長，嚴(yán)重者可出現(xiàn)流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。通過對我院生殖中心2004年16例IVT-ET并發(fā)OHSS患者的護理，避免了嚴(yán)重的并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿意效果，11例已順利分娩?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

200 8年1～12月我院生殖中心共行IVF-ET 207周期，其中并發(fā)OHSS者16例，年齡28～38歲，均采用GnRH-a/FSH/HCG(長效促性腺激素釋放激素類似物/促卵泡素/人絨毛膜促性腺激素)超促排卵治療。其中HCG 10000U于取卵前36hr肌內(nèi)注射，移植胚胎后用HCG 2000U隔3天肌內(nèi)注射行健黃體治療。按照Golan分類法，結(jié)合臨床癥狀、體征、B超及實驗室數(shù)據(jù)分為輕中重三度。其中輕度3例，中度10例，重度3例。1例失敗，1例未移植，12例妊娠，3例流產(chǎn)，分娩11例。

2 臨床護理

2.1 心理護理 不孕不育患者承受著巨大的社會、家庭壓力，對IVF-ET抱著極大希望。受孕成功時喜悅之情溢于言表，一旦發(fā)生OHSS則表現(xiàn)出恐懼、焦慮。我們將心理護理工作放在首位，實施以“患者為中心”的整體護理，給予她們同情與關(guān)心，進行心理疏導(dǎo)，耐心向患者解釋OHSS的發(fā)病機制和特點，講述一些治療原則及同類患者的治療情況，減輕患者的心理負擔(dān)，告知宜以坦然樂觀的心態(tài)處之，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時做好家屬的思想工作，使他們意識到對患者的理解和關(guān)心與治療疾病本身同等重要。

2.2 預(yù)見性護理 誘發(fā)排卵過程中，為了達到滿意效果，尤其在IVF-FT程序中便于采取到足夠的卵子，往往很難完全避免OHSS發(fā)生，通過對OHSS發(fā)生的高危因素的認(rèn)識和了解，并據(jù)此采取相應(yīng)措施，就能最大程度地減少OHSS發(fā)生，特別是預(yù)防高度OHSS的發(fā)生。目前國內(nèi)大量文獻總結(jié)了易于發(fā)生OHSS的高危人群:①多囊卵巢綜合征(PCOS)患者，其內(nèi)源性LH/FSH比值偏高的內(nèi)分泌特點及卵巢多發(fā)性原始卵泡的結(jié)構(gòu)特性，使其對外源性Gn刺激更為敏感，尤其是卵泡早期B超發(fā)現(xiàn)有大量小卵泡(2～8 mm)呈現(xiàn)“頸項征”者更甚。②年輕患者，年齡越輕，其卵巢對Gn刺激越高，更容易發(fā)生 OHSS［1］。③ E2及卵泡數(shù):E2 ＞ 4000 pg/ml，卵泡數(shù)＞30(尤以不成熟卵泡及中等大小卵泡為主)時易發(fā)生OHSS。單獨E2增高或卵泡數(shù)增加并不能預(yù)測其發(fā)生。④hCG:應(yīng)用hCG誘導(dǎo)排卵及支持黃體，以及妊娠后內(nèi)源性hCG的產(chǎn)生，可加重OHSS。表明hCG的劑量及血濃度維持時間對OHSS的嚴(yán)重性及病程有直接影響［2］。⑤瘦小體形的患者好發(fā)。

2.3 一般護理 我們采用溝通技巧、護理體會等方法評估患者的健康狀況，做出相應(yīng)的護理診斷，并采取切實可行的護理措施。

2.3.1 體位 因雙側(cè)卵巢增大，患者應(yīng)臥床休息，禁止盆腹腔檢查、重壓及劇烈運動，防止卵巢發(fā)生破裂或扭轉(zhuǎn)。重度OHSS患者因胸腹水引起呼吸困難者，可采取半坐臥位，以減輕胸腹水對肺的壓迫。

2.3.2 飲食護理 OHSS患者大都會有腹痛、腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐等不適，且由于毛細血管壁的損害，血管通透性增加，造成血漿蛋白的丟失。應(yīng)鼓勵患者進食，少吃多餐，進易消化、高蛋白、富含維生素食物。對OHSS輕、中度患者，囑其注意休息，多飲水，最好是淡鹽水，以防止血容量減少［3］;重度患者則因腎功能病變應(yīng)嚴(yán)格控制鹽和水分的攝入。

2.3.3 輕度OHSS無需特殊處理，但應(yīng)注意觀察血常規(guī)、尿量、腹圍，等待自行緩解。

2.3.4 中度OHSS，以腹?jié)q、腹痛、胃納受阻、惡心、嘔吐、腹瀉等消化癥狀為主，伴體重突然增加。應(yīng)鼓勵患者進食，少食多餐，進易消化高蛋白、富含維生素食物，嚴(yán)密監(jiān)測出入量。鼓勵患者走路，多排尿。癥狀嚴(yán)重者予以對癥處理，必要時注意電解質(zhì)平衡，盡量減少不必要的腹部檢查，同時注意腹痛的部位及伴隨癥狀。

2.3.5 重度OHSS的護理 ①嚴(yán)密觀察病情。密切觀察和記錄患者的呼吸、脈搏、血壓、意識等生命體征，注意患者的皮膚彈性和濕度、是否有出血點等全身情況，監(jiān)測患者腹圍和體重的變化，準(zhǔn)確記錄24 h出入量。②絕對臥床休息，給予半臥位，并適當(dāng)進行下肢活動的鍛煉，防止下肢靜脈血栓形成。③保持電解質(zhì)的平衡，糾正低血容量。建立靜脈通路，合理安排輸液順序，在補充血容量過程中，先以白蛋白或血漿改善低蛋白血癥，后用低分子右旋糖酐糾正低血容量。由于利尿劑對消除胸、腹水無效，相反可能進一步減少血容量，并誘發(fā)休克，所以在未補足液體時禁止使用利尿劑。④實驗室檢查。檢查項目包括血小板計數(shù)、出凝血時間、凝血酶原、纖維蛋白原，血漿蛋白、紅細胞比容及鉀、鈉、氯等。根據(jù)檢查結(jié)果，確定有無血液濃縮及電解質(zhì)的紊亂，及時對癥處理。⑤胸、腹水的對癥處理。重度OHSS伴有胸、腹水、少尿等，影響呼吸時可給予患者吸氧，并進行B超引導(dǎo)下后穹隆穿刺放腹水以緩解癥狀。術(shù)中避免損傷增大的卵巢，1次放腹水量為1000 ml～2000 ml，一般不超過2500 ml。放液過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏、血壓、意識等生命體征的變化，并準(zhǔn)確記錄。放胸、腹水后應(yīng)鼓勵患者通過飲食增加蛋白質(zhì)的攝入，以補充放胸、腹水而丟失的蛋白質(zhì)。

3 討論

OHSS的發(fā)病機制尚不完全了解。外源性促性腺激素促使過多的卵泡生長發(fā)育，分泌過多的雌激素，HCG注射后促排卵及形成多發(fā)性黃素化囊腫才可能發(fā)生OHSS。在進行試管嬰兒治療周期中發(fā)生率為1～14%，重度為0.5～2.0%。使用外源性的促性腺激素(Gn)是OHSS發(fā)生的基礎(chǔ)，僅使用HMG、FSH常常不足以誘發(fā)典型OHSS，OHSS通常發(fā)生在合并使用人絨毛膜促性腺激素(HCG)后，由于一旦妊娠，HCG在體內(nèi)持續(xù)存在，癥狀和體征將會持續(xù)1～3個月，而嚴(yán)重的OHSS常常發(fā)生在妊娠的患者［4］。

OHSS是IVF-ET難以避免的并發(fā)癥之一，但是通過嚴(yán)密細致的觀察，采取積極有效的護理措施可以減輕OHSS的癥狀，改善疾病的轉(zhuǎn)歸，避免OHSS危象的發(fā)生。IVF-ET技術(shù)還可以通過抽吸卵泡液，冷凍胚胎待下一次正常月經(jīng)周期再移植的方法預(yù)防OHSS的發(fā)生。IVF-ET是一項難度大、嶄新的劃時代生殖技術(shù)，作好觀察及護理工作對于保障患者生命的同時確保順利妊娠具有重要意義。

［1］羅麗蘭，章詠裳，莊廣倫．不孕與不育．北京:人民衛(wèi)生出版社，1998:228-229．

［2］周燦權(quán)，焦?jié)尚瘢殉策^度刺激綜合征．生殖醫(yī)學(xué)雜志，2001，8(3)∶236-2401．

［3］魏志新，張麗珠．卵巢過度刺激綜合征．中華婦產(chǎn)科雜志，1997，32(8)∶511-5121．

［4］周燦權(quán)，莊廣倫.卵巢對超排卵治療的反應(yīng)過度與不足.生殖醫(yī)學(xué)雜志，1998，7(4):218．