黃詠梅 高炳旭

1 合理用藥概述

1.1 合理用藥的基本概念 藥物是人們用來(lái)治療、預(yù)防、診斷疾病的物質(zhì)。其基本功能是:殺滅病源微生物、診斷和預(yù)防疾病;調(diào)節(jié)機(jī)體生理機(jī)能;補(bǔ)充物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。合理用藥就是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。包括診斷、處方、標(biāo)志、包裝、分發(fā)、口感、病人依從性都進(jìn)入了合理用藥的范疇。

1.2 合理用藥的意義和目的 藥物是一把雙刃劍，具有兩面性，對(duì)人體有防治、保健、有益的一面，同時(shí)也有對(duì)人體不良反應(yīng)的一面。對(duì)藥物力求得當(dāng)，趨利避害，才是合理用藥的目的所在;合理利用醫(yī)藥資源，充分發(fā)輝藥物的最大效能;充分發(fā)輝藥物的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

1.3 合理用藥的基本要素

1.3.1 安全性 安全性是合理用藥的首要條件，直接體現(xiàn)對(duì)患者和公眾切身利益保護(hù)。安全性不是指藥物毒副作用最小或無(wú)不良反應(yīng)這類絕對(duì)概念，而強(qiáng)調(diào)的是讓用藥者承受最小的治療風(fēng)險(xiǎn)而獲得最大的治療效果。即風(fēng)險(xiǎn)/效果盡可能小。

1.3.2 有效性 人們用藥在保證安全的同時(shí)，必須有效，否則失去用藥的意義，有效性在程度上也有很大差別。①根除致病源，治愈疾病(抗菌藥物)。②延緩疾病進(jìn)程(抗癌藥物)。③緩解臨床癥狀(解熱鎮(zhèn)痛藥、抗感冒藥)。④預(yù)防疾病發(fā)生(各種疫苗)。⑤避免不良反應(yīng)的發(fā)生(聯(lián)合用藥)。⑥調(diào)節(jié)人體生理機(jī)能(抑制或興奮作用)。判斷藥物有效性的指標(biāo)有多種，臨床常見的有治愈率、顯效率、好轉(zhuǎn)率等。

1.3.3 經(jīng)濟(jì)性 經(jīng)濟(jì)性是指獲得單位用藥所投入的成本(成本/效果)應(yīng)盡可能低。世界衛(wèi)生組織制定的“2000年人人享有衛(wèi)生保健”的主要目標(biāo)之一，也是公平分配衛(wèi)生資源。我國(guó)推行藥物政策也多年了，主要目的之一也是讓公民都享有衛(wèi)生保健，目前我國(guó)公民醫(yī)保達(dá)到全覆蓋。藥物分類(甲類、乙類)制度。更優(yōu)化了其療效性和經(jīng)濟(jì)性，進(jìn)而滿足多數(shù)群體和病情的需要。

1.3.4 適當(dāng)性 ①適當(dāng)?shù)膶?duì)象:用藥必須考慮用藥對(duì)象的合理狀況和疾病情況，遵循對(duì)癥用藥的原則。注意特殊患者和不同群體患者的用藥。如老人、兒童、妊娠期婦女、哺乳期婦女、肝腎功能不良者、過(guò)敏體質(zhì)、遺傳缺陷等。②適當(dāng)?shù)乃幬?在眾多目類藥品中，應(yīng)根據(jù)疾病與機(jī)體狀況權(quán)衡利弊選擇最適當(dāng)?shù)乃幬?，注意藥物與機(jī)體之間和藥物之間的相互作用，即藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、配伍用藥的作用。③適當(dāng)?shù)慕o藥時(shí)間:遵循具體藥物的藥動(dòng)學(xué)，時(shí)辰藥理學(xué)的原理，藥物的半衰期確定其給藥周期，確保其有效血濃度。④適當(dāng)?shù)慕o藥劑量:心血管藥物作用強(qiáng)，治療指數(shù)小的藥物以適當(dāng)?shù)膭┝繕O為重要，同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化給藥的原則(如地高辛)。⑤適當(dāng)?shù)慕o藥途徑:綜合考慮用藥目的、藥物性質(zhì)、患者狀況及安全、經(jīng)濟(jì)、快捷等因素選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑。一般而言能口服就不要注射，能注射就不要靜脈滴注。

2 不合理用藥的現(xiàn)象和誤區(qū)

不合理用藥是相對(duì)合理用藥而言的，在臨床實(shí)踐中不合理用藥的現(xiàn)象可以說(shuō)是屢見不鮮，司空見慣，嚴(yán)重者釀成醫(yī)療事故和藥源性疾病，浪費(fèi)醫(yī)療資源，對(duì)個(gè)人及社會(huì)造成莫大經(jīng)濟(jì)損失。歸納起來(lái)不合理用藥有以下幾種現(xiàn)象

2.1 有病癥未得到及時(shí)治療 患者受多種因素的影響。有病不去看醫(yī)生診治;治療效果稍有好轉(zhuǎn)就自行停藥;這樣造成有病得不到徹底治療，小病發(fā)展為大病及耐藥菌珠增加或菌珠的變異。

2.2 選藥不當(dāng) 隨著我國(guó)非處方(OTC)藥品推行，小病進(jìn)藥店，大病進(jìn)醫(yī)院已成為公民就醫(yī)的普遍行為，但選藥不當(dāng)普遍存在。選藥不當(dāng)是指患者使用的藥物與其病癥不適當(dāng)。

2.2.1 濫用抗菌素嚴(yán)重 ①不管是什么病原體感染，動(dòng)輒首選廣譜抗菌素，造成二重感染。②殺菌藥與抑菌藥混用。③繁殖期殺菌藥與抑菌藥合用。④把抗生素作為感冒藥用，一感冒就點(diǎn)滴。⑤病毒感染用抗生素藥。⑥不按療程長(zhǎng)期使用抗生素，造成耐藥的發(fā)生。⑦肉食性動(dòng)物濫用抗菌素，造成人體耐藥，這樣以來(lái)大眾都把抗生素作為治療疾病的萬(wàn)能藥，濫用抗生素非常嚴(yán)重。

2.2.2 濫用解熱鎮(zhèn)痛藥 ①解熱鎮(zhèn)痛藥種類繁多，很多人不辨別感冒的起因、病狀隨意使用。如感康、三九感冒靈沖劑、新康泰克、泰諾等都是針對(duì)感冒的不同癥狀而研發(fā)生產(chǎn)，因此我們用感冒藥也要按辯證施治的原則，對(duì)癥用藥。還有一些人用新康太克提練冰毒。②使用解熱鎮(zhèn)痛藥劑量過(guò)大，造成發(fā)汗過(guò)多而虛脫，甚至傷及肝腎。

2.2.3 濫用激素類藥物 ①高燒退熱抗炎用激素。②抗過(guò)敏癥用激素。③治皮膚病用激素。④用激素藥來(lái)增加食欲。

2.3 用藥劑量不足、用藥過(guò)量或療程過(guò)長(zhǎng) 現(xiàn)在使用抗菌素即要短時(shí)間達(dá)到峰濃度，又要保持一定時(shí)間的有效血濃度，建議把一天用量分兩次使用，并嚴(yán)格計(jì)算使用劑量，個(gè)體化給藥，治療指數(shù)低的藥要嚴(yán)格控制劑量(如地高辛)。維生素E、魚肝油也不能長(zhǎng)期使用。

2.4 不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥 ①不同品種的感冒藥重復(fù)使用(如感康、V-C銀翹片、撲熱息痛、泰諾等聯(lián)合重復(fù)使用引起不良反應(yīng)，損害肝臟)。②殺菌劑抗生素與抑菌劑抗生素合用(如B-內(nèi)酰胺類抗生素與四環(huán)素藥合用等)。③胃藥酵母片與磺胺類藥物聯(lián)合使用。(因酵母片中含有PABA，與磺胺類同用降低療效。)總之不適當(dāng)?shù)穆?lián)合用藥就是配伍禁忌。分為化學(xué)性配伍禁忌、藥理性禁忌，包括中藥的配伍禁忌(“十八反、十九畏”)。

2.5 無(wú)適應(yīng)證用藥 在不同的群體中尤其是中老年人都不同程度地使用一些無(wú)關(guān)的藥品，尤其是維生素類的使用，把它作為補(bǔ)養(yǎng)妙藥。如V-B1、V-B6、V-C、谷維素、V-E膠丸、魚肝油等，殊不知這些藥長(zhǎng)期用多了都有不同程度的不良反應(yīng)。

2.6 單純追求新藥、廣告藥、進(jìn)口藥、貴重藥 隨著人們生活水平的提高，對(duì)藥品檔次要求也越來(lái)越高，但一味追求藥品檔次是片面的，客觀地說(shuō)那些廣告藥、貴重藥絕不是靈丹妙藥，其組方是傳統(tǒng)藥物的基礎(chǔ)上經(jīng)醫(yī)藥研究人員重新組方，改進(jìn)劑型，改變給藥途徑，重新高檔包裝后就變成了新藥、貴重藥，其藥理作用都基本一樣。如感康其組方都是基本傳統(tǒng)藥撲熱息痛，金剛烷胺，撲爾敏等組成。其他很多新藥同樣如此。

2.7 盲目夸大藥物防治作用，輕視藥物不良反應(yīng)及藥源性疾病的發(fā)生 眾知任何藥物都有其不良反應(yīng)，如果盲目追求藥物的防治作用而忽略藥物的不良反應(yīng)，就會(huì)產(chǎn)生很多意想不到的負(fù)面效果。如阿斯匹林胃、非那西汀腎、“反應(yīng)?！笔录?虎豹胎)，中藥關(guān)木通長(zhǎng)期長(zhǎng)期使用引起腎衰，抗結(jié)核病藥引起肝損害，神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)等。我國(guó)1998年加入世界藥物不良反應(yīng)中心。近年來(lái)藥物不良反應(yīng)報(bào)告制度及監(jiān)控制度取得了可喜成果。各級(jí)都系統(tǒng)建立了藥物不良反應(yīng)組織機(jī)構(gòu)。很多藥物經(jīng)臨床客觀評(píng)價(jià)都有其明確的用藥規(guī)定和原則。如樸熱息痛一日用量不超過(guò)2.0 g，3歲以下兒童不得使用感冒通，18歲以下群體不得使用喹諾酮類藥物等。

3 促進(jìn)合理用藥的對(duì)策

3.1 推行國(guó)家基本藥物政策 我國(guó)是1992年開展基本藥物工作。其遴選原則是臨床必需、安全有效、價(jià)格合理、使用方便、中西并重。即在有限的衛(wèi)生資源條件下獲得最大化的全民保健效益?；舅幬锸桥R床必需、安全有效、治療成本最低而臨床效果最好的藥物?；舅幬锇垂πШ蛢r(jià)格比，又分為甲類目錄藥物和乙類目錄藥物;按照藥物的安全性又分為處方藥和非處方藥(OTC)，非處方藥又分為甲類非處方藥和乙類非處方藥。近年來(lái)在基本藥物制度推廣方面取得了可喜成績(jī)，但隨著社會(huì)的發(fā)展，基本藥物制度實(shí)施還需要進(jìn)一步的細(xì)化、量化、常態(tài)化、績(jī)效化。

3.2 嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證、禁忌證、合理選擇藥物 臨床醫(yī)師必須在明確診斷的基礎(chǔ)上，正確選擇藥物，因人而宜，對(duì)癥下藥，辯證施治。如:對(duì)一些常見的感冒要根據(jù)春夏秋冬季節(jié)，根據(jù)人體所表現(xiàn)的不同臨床癥狀，選用不同的感冒藥。對(duì)嚴(yán)寒的冬季感冒，就選用有抗病毒的藥物，有發(fā)熱炎癥的再加適當(dāng)?shù)目股亍６谉嵯募靖忻熬筒贿x抗病毒的藥物。因此感冒藥的種類繁多，而臨床用藥是有嚴(yán)格指癥的。使用抗生素也同樣如此，使用殺菌劑抗生素就不能使用抑菌劑抗生素。如:青霉素類、頭孢菌素類殺菌劑就不能與抑菌劑四環(huán)環(huán)類、林可霉素、克林霉素、紅霉素類合用。使用甲硝唑、解熱鎮(zhèn)痛藥要禁用各種酒類及含有酒精類飲品等。嚴(yán)重高血壓患者要慎用解熱鎮(zhèn)痛藥，不飲用茶水(含有咖啡因，興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞)，單胺氧化酶抑制劑(呋喃唑酮)引起去甲腎上腺素蓄積，都有升壓的作用。

3.3 明確聯(lián)合用藥目的，增強(qiáng)藥物療效，降低藥物副作用。

3.3.1 增強(qiáng)療效 ①磺胺類藥物與甲氧芐氨嘧啶合用，雙重阻斷作用。②青霉素類與氨基糖苷類抗生素合用，拓寬抗菌譜。③阿莫西林與克拉維酸合用，增強(qiáng)其抗菌效果。④抗高血壓藥物之間聯(lián)合使用增強(qiáng)其降壓效果，降低副作用。⑤急性哮喘時(shí)，沙丁醇與茶堿類合用有相加作用。

3.3.2 降低毒性和減少付作用 ①雷米封與維生素B6合用，減少雷米封對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)毒性。②氨茶堿與催眠藥合用，減少氨茶堿的中樞興奮性。③氫氯噻嗪與氨苯喋啶合用既增加利尿降壓效果，又防止低血鉀。④使用全麻藥合用阿托品，減少腺體分泌而避免嗆咳。

3.3.3 延緩耐藥性的發(fā)生 抗結(jié)核病藥物之間聯(lián)合交替使用就是為防止耐藥性，提高療效。

3.4 綜合考慮影響藥物的各種因素，制定合理的用藥方案

3.4.1 量效關(guān)系 ①藥理效應(yīng)和藥物有效血濃度是不同的，藥物必須達(dá)到一定的劑量即有效血濃度，才能發(fā)揮應(yīng)有作用即治療作用。②藥物在一定范圍內(nèi)，劑量增加效應(yīng)增強(qiáng)，但效應(yīng)的增強(qiáng)并不是無(wú)限的，而是有一定的限度。

3.4.2 藥物劑型與給藥途徑 藥物的吸收速率與藥物的劑型和給藥途徑有密不可分的關(guān)系。就給藥途徑而言，由快至慢依次為:靜脈給藥、注射給藥、黏膜噴霧給藥、直腸給藥、口服給藥。就口服藥而言，其吸收速率由快至慢依次為:溶液劑、散劑、膠囊劑、片劑。

3.4.3 給藥時(shí)間 給藥的時(shí)間就一般而言為早、中晚、飯前、飯后、睡前等。對(duì)一般口服抗生素大多采取飯后半小時(shí)服用，但個(gè)別要飯前服用，羅紅霉素片有利于吸收。補(bǔ)益藥、降糖藥需飯前服用。驅(qū)蟲藥空腹服用。對(duì)胃有刺激的藥物需飯后服用。H2受體抑制劑、催眠藥睡前服用等。

3.4.4 制劑工藝 不同的制劑工藝，生產(chǎn)不同的藥物劑型，從而影響著藥物的起效時(shí)間、起效強(qiáng)度，作用的部位，影響著臨床的治療效果。

3.4.5 機(jī)體因素 包括年齡因素、性別因素、精神因素、病理狀態(tài)、個(gè)體差異，從而制定不同的個(gè)體化給藥方案，而不能千篇一律。

3.5 發(fā)揮藥師、執(zhí)業(yè)藥師的作用，加強(qiáng)藥物信息(DI)服務(wù)，助推大眾合理用藥的科譜知識(shí) 藥師在美國(guó)人民心目中是最誠(chéng)實(shí)、最道德的職業(yè)，臨床編配臨床藥師開展臨床藥學(xué)已40多年。在我國(guó)1995年才實(shí)行執(zhí)業(yè)藥師準(zhǔn)入制度，由當(dāng)年全國(guó)幾千人發(fā)展到今天的十多萬(wàn)人，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠我們國(guó)家的需要，需進(jìn)一步發(fā)展壯大，加強(qiáng)藥物信息(DI)服務(wù)，在藥物研究、生產(chǎn)、流通、使用領(lǐng)域都需配備藥師、執(zhí)業(yè)藥師，包括社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)站都需配備，無(wú)藥師、執(zhí)業(yè)藥師證不得從事本行業(yè)。配好藥師、執(zhí)業(yè)藥師是加強(qiáng)好藥物信息(DI)服務(wù)的重要環(huán)節(jié)和基石，既有其社會(huì)意義、經(jīng)濟(jì)意義、又有其技術(shù)意義。從“藥物治療過(guò)程”向“藥物治療結(jié)果”轉(zhuǎn)變，從“藥物”向“患者”轉(zhuǎn)變，這也是藥療保健(PC)的主要內(nèi)容，不是單純向患者提供DI的科普知識(shí)，而是臨床藥師要收集掌握完整先進(jìn)和正確的DI(包括患者信息)，有責(zé)任和義務(wù)向醫(yī)護(hù)人員提供準(zhǔn)確、詳實(shí)的DI，以保證藥物治療的預(yù)期效果，最大限度減小因不合理用藥引起的不良藥物相互作用和各種藥物不良反應(yīng)(ADR)。

通過(guò)電視、門診、廣播、報(bào)紙、大眾醫(yī)學(xué)、社區(qū)及休閑廣場(chǎng)的板報(bào)長(zhǎng)廊等宣傳普及合理用藥的知識(shí)，加強(qiáng)藥學(xué)服務(wù)水平，引領(lǐng)大眾合理用藥科譜知識(shí)的提高，合理利用衛(wèi)生資源，彰顯大眾的合理用藥意識(shí)，見證大眾健康水平。

［1］張國(guó)平.新世紀(jì)最新處方藥與非處方藥分類管理適用全書，下卷:819-1010.

［2］葉詠年，高仲陽(yáng).藥學(xué)綜合知識(shí)與技能，2004:42-135.