蘭彥 包新華

2010年6月，我院收治1例輸入惡性瘧疾(腦型)合并重癥肝炎的患者，經(jīng)過積極救治和精心護理，取得滿意效果。護理體會如下:

1 臨床資料

患者男，46歲，在南非從事建筑1年，半月前回國。無明顯誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱6 d，體溫最高39℃，伴食欲不振，厭油膩食物。在診所按上呼吸道感染給消炎、退熱治療。經(jīng)疾控中心查瘧原蟲陽性，給予口服抗瘧藥?；颊叱霈F(xiàn)神志恍惚，到當?shù)蒯t(yī)院就診，考慮惡性瘧疾(腦型)，給予蒿甲醚注射液160 mg肌內(nèi)注射，20%甘露醇250 ml靜脈輸入，癥狀未好轉(zhuǎn)，6月23日急診轉(zhuǎn)院。查體神志恍惚，胡言亂語，躁動不安，定向力障礙，皮膚黏膜及鞏膜明顯黃染，肝區(qū)壓痛。血涂片查瘧原蟲:見大量環(huán)狀體。肝功:總膽紅素90.6 umol/L，直接膽紅素41.7 umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶159 U/L，血常規(guī)、生化示:白細胞17.96×109/L，血小板17 ×109/L，尿素氮 45.6 mmol/L，肌酐437 umol/L，尿酸730 umol/L。立即抗瘧原蟲、降顱內(nèi)壓、消炎、保肝降酶治療，實施特級護理。3 d患者神志轉(zhuǎn)清，8 d體溫恢復(fù)正常，檢驗結(jié)果逐漸好轉(zhuǎn)，康復(fù)出院。

2 護理

2.1 嚴格消毒隔離 患者安置在有消毒、防蚊設(shè)施搶救室，專人護理，謝絕家屬探視。病室安靜、空氣流通，每日定時空氣消毒2次，每次1 h，室內(nèi)溫度保持在16℃ ～18℃之間(此溫度不利于孢子的發(fā)育)［1］，濕度50% ～60%。地面、桌面每日用1000 mg/L含氯消毒液擦拭消毒2次，醫(yī)護人員穿隔離衣、戴手套，嚴格執(zhí)行傳染病昆蟲、血液隔離措施。

2.2 病情觀察 ①嚴密觀察患者意識狀態(tài)、躁動變化、抽搐癥狀，成人腦型瘧疾反復(fù)抽搐，提示腦部受損，預(yù)后極差。②密切觀察生命體征變化，早期1 h測量一次，注意呼吸變化，呼吸困難引起低氧血癥加重肝臟損害。③觀察瞳孔大小、形狀、是否對稱，警惕腦疝的發(fā)生。④觀察發(fā)熱程度、頻次、持續(xù)時間及伴隨癥狀，做好高熱降溫處理。⑤觀察小便性質(zhì)、顏色、量，醬油樣小便伴有腰痛是并發(fā)癥黑尿熱的表現(xiàn)。⑥觀察皮膚黏膜黃疸、肝功能及肝性腦病前期行為改變，避免病情惡化。⑦觀察溶血性貧血、出血癥狀，惡性瘧疾患者因紅細胞溶解后釋放出大量促凝物質(zhì)，引起彌漫性血管內(nèi)凝血［2］，重癥肝炎凝血因子生成障礙也導致出血。

2.3 對癥護理 腦型瘧疾多見兇險發(fā)作，其特點是來勢兇猛，病情險惡，發(fā)展快，病死率高［3］。患者取平臥位，肩下墊高并使頸部伸展，確保呼吸道通暢。在發(fā)冷期注意保暖，持續(xù)高熱期，降低室內(nèi)溫度，暴露肢體于空氣中，腹骨溝、腋窩溫水擦浴，頭部持續(xù)冰帽降溫。出汗期及時擦干汗液，更換干燥衣褲及床單，保證臥床休息，躁動時加床檔保護。用20%甘露醇降顱壓治療，要專人加壓輸液，保證液體速度，觀察有無滲液。留置導尿管，做好會陰部護理，防止泌尿系感染。

2.4 飲食護理 發(fā)作期給予清淡易消化低脂、低嘌呤、高維生素、高熱量營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食，鼓勵患者多飲水。發(fā)作控制后宜給高熱量、適量蛋白、高維生素普食。肝功能失代償期，限制蛋白質(zhì)攝入量，以植物性蛋白質(zhì)為主，禁食動物蛋白，減輕肝臟負擔。肝功能好轉(zhuǎn)增加蛋白質(zhì)入量，禁食含鉀高的食物。

2.5 心理護理 患者病情危急，心理壓力大，承受能力較差。護士向患者講解瘧疾相關(guān)知識，消除內(nèi)心的恐懼感，在護理過程中，多關(guān)心、體貼患者，讓患者有安全感。主動了解患者的想法，有針對性地給予安慰、鼓勵、疏導。指導患者正確對待疾病，樹立信心積極配合治療護理。

2.6 用藥護理 靜脈滴注氯喹，可引起血壓下降及心臟傳導阻滯，嚴重出現(xiàn)心臟驟停，用藥過程控制液體濃度及速度，40～50滴/min為宜，密切觀察血壓、心率、心律變化，嚴重反應(yīng)報告醫(yī)生停藥。氯喹口服可引起食欲不振、惡心、腹瀉、頭暈等，矚患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，多飲水或靜脈補液，促進藥物排泄。

3 小結(jié)

惡性瘧疾是由惡性瘧原蟲感染，經(jīng)按蚊叮咬傳播的寄生蟲病，熱帶及亞熱帶地區(qū)最流行［4］。該病的主要特點是并發(fā)癥多且重，早發(fā)現(xiàn)、早治療，實施嚴格的消毒隔離措施，積極救治，嚴密病情觀察，精心護理，是本病治療護理的關(guān)鍵。

［1］代敏，汪杏華，鄭萍萍，等.1例輸入惡性瘧疾患者的護理.當代護士，2008，12:75.

［2］邵風霖，葉萍.6例惡性瘧疾兇險發(fā)作及并發(fā)癥的護理.浙江預(yù)防醫(yī)學，2008，20(6):85.

［3］楊紹基.傳染病學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:250-255.

［4］彭文偉.傳染病學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:1.