張紹波

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的疾病，其不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，患者的肺功能進(jìn)行性減退，疾病后期多出現(xiàn)不同程度的呼吸衰竭，即使在穩(wěn)定期狀態(tài)下呼衰仍然存在，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，且其病死率較高，是呼吸內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，造成了巨大的家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［1］。由于其患病率高，知曉率、治療率、控制率低，已成為一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。因此，對(duì)于COPD的治療顯得尤為重要，如何延緩COPD的進(jìn)展、提高患者的生活質(zhì)量是治療的關(guān)鍵所在。除了住院治療，針對(duì)COPD的系統(tǒng)的社區(qū)綜合管理及防治越來(lái)越重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)象采用多階段分層隨機(jī)抽樣的方法，2010年1月至2011年12月隨機(jī)抽取我社區(qū)正規(guī)醫(yī)院確診COPD緩解期患者40例，男26例、女14例，年齡54～78歲，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除合并心、腦、肝、腎疾病者。同期抽取40例高危人群，男22例、女18例，年齡56～77歲，高危人群是指存在至少1項(xiàng)危險(xiǎn)因素的人群(吸煙、遺傳因素、職業(yè)暴露、年齡＞60歲，空氣污染、男性、感染、氣道高反應(yīng)以及文化程度、經(jīng)濟(jì)條件等)。

1.2 觀察指標(biāo) ①填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷:征得患者同意，記錄患者及高危人群對(duì)COPD的發(fā)病、危險(xiǎn)因素等知曉情況。②運(yùn)動(dòng)耐力評(píng)價(jià):6 min步行試驗(yàn)。③COPD急性加重住院次數(shù):記錄1年中出現(xiàn)COPD急性加重的住院次數(shù)。

1.3 方法

1.3.1 健康教育內(nèi)容 圍繞COPD的基礎(chǔ)知識(shí)與危險(xiǎn)因素進(jìn)行健康教育課程培訓(xùn)。因人而異，有針對(duì)性地進(jìn)行宣傳教育。利用宣傳欄、宣傳單、電視、電子屏幕、健康知識(shí)講座、培訓(xùn)班以及各種媒體，進(jìn)行COPD的病理生理與臨床基礎(chǔ)知識(shí)知識(shí)的宣傳［2］包括:控?zé)?、戒煙，減少職業(yè)粉塵及化學(xué)物質(zhì)暴露，控制、預(yù)防感染等;包括指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練(上下肢訓(xùn)練)、呼吸肌鍛煉、呼吸生理治療(控制呼吸技術(shù)、排痰技術(shù)、體位引流等)［3］。

1.3.2 為COPD人群調(diào)整合理的膳食結(jié)構(gòu) COPD患者應(yīng)供給充足的熱量和蛋白質(zhì)以適應(yīng)新陳代謝的需要，可以增加體重、呼吸肌力量和行走距離。每天攝入靜息時(shí)能量消耗1.3倍的能量，包括豐富的蛋白質(zhì)、優(yōu)質(zhì)碳水化合物、濃縮的抗氧化劑［4］。

1.3.3 督促治療 了解患者就診和藥物使用情況，評(píng)價(jià)藥物治療的效果，對(duì)于治療有效的患者，督促其堅(jiān)持用藥，對(duì)于效果不佳的患者，督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案;建議夜間氧療，督促定期化驗(yàn)檢查，根據(jù)分級(jí)管理要求督促患者定期去醫(yī)院進(jìn)行必要的輔助檢查。通過(guò)一定的心理社會(huì)支持，減輕患者的焦慮和抑郁，改善患者的依從性、自主性及社會(huì)參與。

1.3.4 講解一些常規(guī)用藥的使用方法及注意事項(xiàng) 如β2受體激動(dòng)劑(沙丁胺醇、特布他林)，抗膽堿藥 (異丙托溴銨，噻托溴銨)，甲基黃嘌呤類(lèi)藥物(茶堿)以及糖皮質(zhì)激素類(lèi)(布地奈德/福莫特羅、氟地卡松/沙美特羅兩種聯(lián)合制劑)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較用 t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD高危人群組，對(duì)COPD的知曉率從健康教育前的25.12%提高到健康教育后的89.16%(P＜0.01，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。人群中吸煙比例明顯下降。

2.2 COPD急性加重住院次數(shù) 社區(qū)干預(yù)前年COPD急性加重住院次數(shù)(3.8±0.2)次，干預(yù)后(1.6±0.7)次，干預(yù)后年COPD急性加重住院次數(shù)顯著低于干預(yù)前(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3 6 min步行試驗(yàn) 干預(yù)前6 min步行距離分別為(391±12)m，干預(yù)后為(242±18)m干預(yù)后活動(dòng)耐力高于干預(yù)前(P＜0.05)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

COPD是呼吸內(nèi)科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，患病率高，患者的肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力和生活質(zhì)量，且其病死率較高，造成了巨大的家庭和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。其發(fā)病與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒引起的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)，吸煙，反復(fù)呼吸道感染和大氣污染是引起發(fā)病的主要原因。而一旦患病后，往往經(jīng)10～20年而發(fā)展至肺氣腫、肺源性心臟病，出現(xiàn)嚴(yán)重的慢性心肺功能衰竭，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量。因此，對(duì)于COPD的預(yù)防及控制顯得尤為重要，如何延緩COPD的進(jìn)展、提高患者的生活質(zhì)量是治療的關(guān)鍵所在。

盡管COPD目前尚無(wú)特效的治療藥物與方法，但在合理的藥物治療基礎(chǔ)上配合控制性氧療措施，可以延緩患者的肺功能受損情況，改善患者的日常生活質(zhì)量。COPD患者中營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為25% ～65%，引起COPD患者營(yíng)養(yǎng)不良主要有以下幾方面的原因:攝入不足、胃腸功能紊亂、機(jī)體處于高分解的應(yīng)激狀態(tài)等，營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致患者的免疫功能受損，機(jī)體抵抗力下降。另外，營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致呼吸肌力量減弱，通氣驅(qū)動(dòng)力降低［5，6］，因此合理的營(yíng)養(yǎng)支持使患者的呼吸肌收縮能力增強(qiáng)，一定程度上使肺通氣能力加強(qiáng)。

而且COPD是終身性疾病，其生命中的大部分時(shí)間是在家庭和社會(huì)中度過(guò)，因此對(duì)COPD進(jìn)行社區(qū)綜合防治極為重要［7］。因此我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)通過(guò)實(shí)施以健康促進(jìn)為主要策略的干預(yù)活動(dòng)，降低人群中COPD的危險(xiǎn)因素，控制發(fā)病率和死亡率的上升趨勢(shì);以及通過(guò)高危人群和患者的早期發(fā)現(xiàn)、隨訪(fǎng)管理與規(guī)范化治療和干預(yù)，控制病情穩(wěn)定、預(yù)防和延緩并發(fā)癥生命質(zhì)的發(fā)生，提高生命質(zhì)量成為COPD社區(qū)綜合防治的目標(biāo)。對(duì)COPD患者進(jìn)行系統(tǒng)的社區(qū)綜合管理，可以有效地減輕其癥狀，改善肺功能，減少門(mén)診就診次數(shù)，提高生活質(zhì)量，長(zhǎng)期堅(jiān)持延緩其病情進(jìn)展。居民健康檔案篩查、高危人群抽樣調(diào)查等方式，確定干預(yù)和管理對(duì)象，并按照現(xiàn)有的社區(qū)高血壓防治方案由全科團(tuán)隊(duì)成員開(kāi)展隨訪(fǎng)、干預(yù)、評(píng)估等防治工作，大力宣傳限酒、低鹽、合理膳食，適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量等教育。以做到早發(fā)現(xiàn)，早治療，提高自我保健意識(shí)，改變不健康的生活方式，取得了初步成效，以較少的投入獲得巨大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益。

［1］何權(quán)瀛.切實(shí)搞好慢性阻塞性肺疾病的教育和管理.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):627.

［2］劉海波，吳晨.健康檔案對(duì)慢病管理的作用.中國(guó)實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2005，25(1):51252.

［3］Keating GM，SiddiquiMA，Varnicline:a review of its use as an aid to smoking cessation therapy.CNS Drugs，2006，20:9452980.

［4］Celli BR，MacNee W.Standards for the diagnosis and treatment of COPD.Eur Resp ir J，2004，23:9322946.

［5］Cote CG，Celli BR.Pulmonary rehabilitation and the BODE index in 2009，Vol17，No111 COPD.Eur Resp ir J，2005，26:6302636.

［6］Nici L，Donner C，Wouters E，et al.American Thoracic Society/Euro2 pean Resp iratory Society statement on pulmonary rehabilitation.Am J Resp ir Crit CareMed，2006，173(12):139021413.

［7］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版).中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):8217.