金中紅

剖宮產(chǎn)術(shù)為產(chǎn)科最常見(jiàn)的手術(shù)，它可以避免自然分娩帶來(lái)的巨大痛苦，加上一些社會(huì)因素的誘導(dǎo)，我國(guó)近年來(lái)剖宮產(chǎn)率逐漸上升，術(shù)中娩頭困難的發(fā)生率也隨之上升，如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致母兒損傷。如果娩頭時(shí)間超過(guò)150 s，胎兒誤吸羊水及新生兒窒息發(fā)生率就會(huì)明顯增加［1］。娩頭困難還可造成子宮切口撕裂傷、毗鄰器官損傷、產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血、子宮切口愈合不良等嚴(yán)重并發(fā)癥。本文對(duì)我院2009年9月至2011年9月剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的124例娩頭困難病例的發(fā)生原因及處理措施做回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2009年9月至2011年9月共剖宮產(chǎn)1326例，其中發(fā)生娩頭困難的(指徒手取胎頭時(shí)間超過(guò)1 min［2］)124例，娩頭困難的發(fā)生率為9.35%，胎頭高浮49例，胎頭過(guò)低46例，切口相對(duì)過(guò)小9例，麻醉效果不佳12例，其他原因8例。

1.2 原因及處理方法 ①胎頭高浮:隨著選擇性剖宮產(chǎn)比例的增加，胎頭高浮所致娩頭困難也明顯增加。此時(shí)，一般處理方法是協(xié)助胎頭俯曲成接近于正常分娩機(jī)轉(zhuǎn)的屈曲位后娩出胎頭［3］。破膜后吸取羊水，助手下推并固定宮底，待胎頭枕骨達(dá)切口下方后，術(shù)者右手進(jìn)入宮腔協(xié)助胎頭俯屈同時(shí)向上托胎頭，左手將腹壁及子宮切口的上緣向上牽拉，協(xié)助胎頭娩出。此法不能湊效時(shí)，可于子宮肌層注射2～5 u縮宮素，借助子宮收縮力促使胎頭下降，助手于宮底輕加腹壓，術(shù)者將腹部拉鉤置于子宮切口上緣內(nèi)，左手輕輕下壓胎頭并向上提起子宮切口上緣，右手伸入宮腔借助杠桿原理將胎頭娩出。②胎頭過(guò)低:胎頭過(guò)低多為經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)，胎頭下降至坐骨棘水平以下，胎頭與骨盆間隙小，造成胎頭困難。胎頭深陷致娩頭困難者，我院均采取腹壁及子宮縱切口，避免因子宮下段過(guò)薄而致子宮切口向下撕裂，術(shù)者用先向上提拉胎肩以便胎頭從盆腔解脫，助手經(jīng)陰道上推胎頭，再行手娩胎頭。若胎頭下降過(guò)低，上推胎頭困難時(shí)，可行內(nèi)倒轉(zhuǎn)加臀牽引助娩。③切口相對(duì)過(guò)小主要原因?yàn)楫a(chǎn)婦肥胖、子宮下段形成不佳、既往手術(shù)瘢痕組織彈性差、巨大兒常規(guī)切口相對(duì)較小、追求美觀使腹部切口過(guò)小等。根據(jù)上述情況選擇合適的切口。④麻醉效果不佳:新式剖宮產(chǎn)對(duì)麻醉的要求較高，麻醉效果不滿意則肌松效果差，腹直肌和前鞘不能有效松弛，限制了子宮切口的暴露，直接影響胎頭娩出。術(shù)中遇此情況，可部分剪斷兩側(cè)腹直肌，解除切口梗阻，迅速娩出胎兒。我院發(fā)生的12例麻醉效果不滿意者均為硬膜外麻醉，使用腰硬聯(lián)合麻醉的肌松效果均好。⑤其他原因:主要為胎頭頭位置不正、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、操作不熟練、術(shù)者與助手配合不默契等。

2 結(jié)果

本組124例剖腹產(chǎn)術(shù)中娩頭困難者，5例發(fā)生子宮下段切口裂傷，切口全部甲級(jí)愈合，9例發(fā)生新生兒輕度窒息，3例新生兒重度窒息，轉(zhuǎn)兒科治療后均痊愈出院。母兒均無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

剖宮產(chǎn)作為母胎緊急狀況下的急救措施、陰道生產(chǎn)之外的補(bǔ)救分娩方式，已經(jīng)是產(chǎn)科非?；镜氖中g(shù)，也是世界范圍內(nèi)婦女們接受的最普遍的手術(shù)［4］。其目的是母嬰安全，尤其是胎兒安全，并力求把母嬰損傷等并發(fā)癥降到最低。而剖宮產(chǎn)術(shù)中胎頭娩出又是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，如果處理不當(dāng)就會(huì)導(dǎo)致母嬰損傷。近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，術(shù)中娩頭困難的發(fā)生率也在逐漸增加，如何降低術(shù)中娩頭困難的發(fā)生率及正確處理娩頭困難，降低母嬰損傷，已成為我們產(chǎn)科工作中的一大難題。娩頭困難的主要原因與胎頭高浮或下降過(guò)低、麻醉效果不滿意、切口選擇不正確、患者體態(tài)肥胖、術(shù)者操作不熟練等因素有關(guān)。隨著選擇性剖宮產(chǎn)率的增加，胎頭高浮的發(fā)生率明顯增加，因此加強(qiáng)產(chǎn)前健康教育，嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，減少一些不必要的剖宮產(chǎn)，可減少娩頭困難的發(fā)生率;對(duì)于陰道試產(chǎn)者，應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理產(chǎn)程異常，胎頭深嵌多已經(jīng)過(guò)充分試產(chǎn)，容易造成胎兒產(chǎn)傷及子宮切口撕裂，引起難以控制的出血［5］，要盡量避免因過(guò)度試產(chǎn)而造成的胎頭深嵌所致娩頭困難;麻醉效果不佳時(shí)，可取腹壁縱切口，以便于順利娩出胎兒，腰硬聯(lián)合麻醉，起效快，肌肉松弛良好，可減少切口梗阻所造成的娩頭困難;加強(qiáng)責(zé)任心，術(shù)前認(rèn)真評(píng)估，若估計(jì)胎兒巨大、產(chǎn)婦腹壁肥胖及腹壁瘢痕彈性差者應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)切口，估計(jì)子宮下段橫切口娩出困難者，應(yīng)行子宮下段縱切口，切忌單純追求美觀，而造成娩頭困難。術(shù)者擁有良好嫻熟的手術(shù)技巧、及助手的默契配合也是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

綜上說(shuō)述，只有嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)前充分評(píng)估，選擇合適的切口，良好的麻醉，擁有嫻熟的手術(shù)技巧，助手的默契配合，細(xì)致耐心的工作作風(fēng)，沉著冷靜的應(yīng)變能力，才能有效降低剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的發(fā)生，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生，最大限度的保證母嬰安全，提高產(chǎn)科質(zhì)量。

［1］田孝昆，劉元姣.實(shí)用婦產(chǎn)科手術(shù)損傷學(xué).北京:科學(xué)出版社，2000:323.

［2］周立巖，江桂玲.剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出困難臨床分析.中國(guó)婦幼保健，2008，23(36):5160-5162.

［3］Hemakr-Johanson R.Techniqes for perfoming caesarean section.Bese pract Res Clin Obstet Gynaecol，2001，15(1):17-47.

［4］馬玉燕，高凌雪，李樺.新式剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的處理技巧.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2008，24(10):734-736.

［5］張桂專(zhuān)，朱春花.剖宮產(chǎn)娩頭困難與子宮切口選擇臨床分析.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2006，3(6):83.