潘慕文 付春梅

隨著社會(huì)老齡化的到來(lái)及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使更多的老年患者接受手術(shù)治療，術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率也相應(yīng)增加并逐漸得到更多關(guān)注。近些年對(duì)于老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙病因、發(fā)病機(jī)制等研究有大量的報(bào)道，但對(duì)于圍術(shù)期認(rèn)知護(hù)理的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的改變研究并不多。本研究選擇30例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者，觀(guān)察進(jìn)行圍術(shù)期認(rèn)知護(hù)理的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的改變。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者30例，年齡65～89歲，心功能Ⅰ或Ⅱ級(jí)，心肺功能未見(jiàn)異常;術(shù)前無(wú)明確的神經(jīng)和精神系統(tǒng)疾病病史或未服用相應(yīng)藥物;手術(shù)時(shí)間不超過(guò)3 h;無(wú)嚴(yán)重的視覺(jué)或聽(tīng)力障礙;MMSE基礎(chǔ)評(píng)分不低于20分，可配合完成認(rèn)知功能測(cè)試。

1.2 方法 圍術(shù)期認(rèn)知護(hù)理的方法:①患者術(shù)前認(rèn)知護(hù)理干預(yù)為:患者術(shù)前3 d開(kāi)始認(rèn)知護(hù)理干預(yù)，主要為認(rèn)知功能訓(xùn)練包括日常物品識(shí)記、現(xiàn)實(shí)環(huán)境導(dǎo)向訓(xùn)練，2次/d，10 min/次;懷舊活動(dòng)訓(xùn)練、情感培養(yǎng)及情緒疏導(dǎo)，1次/d，每次30/min。②患者術(shù)后認(rèn)知護(hù)理干預(yù)為:術(shù)后第1日，在家屬協(xié)助下，采用直接提問(wèn)或啟發(fā)式提問(wèn)方式，誘使患者主動(dòng)性思維;重復(fù)進(jìn)行術(shù)前實(shí)施的認(rèn)知功能訓(xùn)練，以便認(rèn)知能力有所恢復(fù)及提升。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 采用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查法(MMSE)評(píng)估患者認(rèn)知功能，從定向力、回憶、語(yǔ)言和記憶力等方面進(jìn)行評(píng)估，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的固定醫(yī)師執(zhí)行。于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d、3 d記錄MMSE評(píng)分，評(píng)分較術(shù)前下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差(本研究中術(shù)前減術(shù)后之差≥4分)確定有認(rèn)知功能下降，診斷為POCD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，MMSE評(píng)分不同時(shí)間的比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。

2 結(jié)果

術(shù)后第1天有3例發(fā)生POCD(10%);與術(shù)前比較，術(shù)后第1天MMSE評(píng)分降低(P＜0.05);與術(shù)前比較，第3天MMSE評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

POCD是指手術(shù)后患者出現(xiàn)記憶力、抽象思維、定向力障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退，即手術(shù)后人格、社交能力、認(rèn)知能力及技巧的變化[1]，主要發(fā)生在術(shù)后 1～3 d[2]。普遍認(rèn)為POCD的發(fā)生是由于手術(shù)、麻醉誘發(fā)、多因素共同參與的，可能與年齡、藥物、麻醉方法、手術(shù)類(lèi)型、基礎(chǔ)疾病等許多因素有關(guān)。隨著年齡的增加POCD的發(fā)生率顯著增加，一項(xiàng)國(guó)外研究表明，術(shù)后一周認(rèn)知功能障礙發(fā)生率為3%～61%[3]。

認(rèn)知護(hù)理療法屬于心理護(hù)理的范疇，始于20世紀(jì)70年代，其共同特征包括:重視患者的思想、情感、信念、和行為的本質(zhì)及其變化。本研究在具體措施如下:①加強(qiáng)記憶功能的訓(xùn)練，強(qiáng)化記憶功能，經(jīng)常鼓勵(lì)患者回憶過(guò)去生活和經(jīng)歷，尤其是回憶既往的美好事物和成功經(jīng)歷，同時(shí)加強(qiáng)目前環(huán)境及狀況認(rèn)知，保持良好的社會(huì)互動(dòng)，增加信息量，以便提升認(rèn)知能力。②提高思維能力的訓(xùn)練，內(nèi)容包括語(yǔ)言、計(jì)算及理解功能訓(xùn)練，做到循序漸進(jìn)，強(qiáng)化提高。③促進(jìn)情感交流的訓(xùn)練，加強(qiáng)溝通，縮短與患者的情感距離，增加患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴(lài)感及對(duì)醫(yī)護(hù)行為的安全感。④對(duì)有空間、時(shí)間定向力差的患者，應(yīng)有專(zhuān)人陪護(hù)，不能離身，以防不良事件發(fā)生[4]。

本研究進(jìn)行圍術(shù)期認(rèn)知護(hù)理的老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的發(fā)生率為10%，與多數(shù)研究結(jié)果相一致，雖然圍術(shù)期進(jìn)行認(rèn)知護(hù)理，但老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的發(fā)生率并沒(méi)有顯著減少，可能因?yàn)檎J(rèn)知護(hù)理時(shí)間較短及認(rèn)知護(hù)理開(kāi)始時(shí)間較晚，護(hù)理效果不是很明顯。如果想更加深入研究圍術(shù)期認(rèn)知護(hù)理對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，必須從多方面做進(jìn)一步的研究，一方面增加老年患者的數(shù)量，樣本例數(shù)增大，對(duì)所做的研究更有可信性;另一方面進(jìn)行認(rèn)知護(hù)理時(shí)間應(yīng)更早一些，術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間再長(zhǎng)一些，如此可以更好觀(guān)察認(rèn)知護(hù)理對(duì)認(rèn)知功能影響的程度及轉(zhuǎn)歸的狀況。其次在研究過(guò)程中加入一些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如S100B蛋白，血清S100B蛋白水平可反映神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和神經(jīng)元手受損的程度及早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦損傷[5]，近幾年對(duì)S100B蛋白的研究較深入，S100B蛋白有可能成為診斷早期的生化指標(biāo)。

本研究髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)老年患者，術(shù)后短時(shí)間內(nèi)確實(shí)有認(rèn)知功能的改變，然而我們進(jìn)行的圍術(shù)期認(rèn)知護(hù)理對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響程度還不能確定，如果想進(jìn)一步探明，后期需做大量的研究工作。

[1]Dodds C.Postoperative cognitive deficit in the elderly surgical patient.Br J Anaesth，1998，81(3):449-462．

[2]Papaioannou A，F(xiàn)raidakis O，Balalis C，et al.The impact of the type of anaesthesia on cognitive status and delirium during the first postoperative days in elderly patient.Eur J Anaesthesiol，2005，22(7):492-499．

[3]孫永新，李萍，李天佐.硝酸甘油控制性降壓對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響，中華麻醉學(xué)雜志，2008，28(2):138-140．

[4]徐紅梅.術(shù)后認(rèn)知功能障礙患者出院后的恢復(fù)及護(hù)理指導(dǎo).解放軍護(hù)理雜志，2009，26(2):48-49．

[5]黃志蓮，李軍，連慶泉，等.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的因素分析．中華麻醉學(xué)雜志，2008，28(3):201-204．