馬錦成

以往臨床多采用開(kāi)放手術(shù)治療泌尿結(jié)石，隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，絕大部分上尿路結(jié)石已經(jīng)摒棄傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)方式，腎結(jié)石多采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合體外震波碎石術(shù)進(jìn)行治療［1］。本文旨在觀(guān)察腹腔鏡腎盂切開(kāi)聯(lián)合腎鏡取石術(shù)對(duì)腎多發(fā)性結(jié)石的治療效果，為臨床提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調(diào)查對(duì)象為本院2008年6月至2011年4月收治的51例患者，其中男32例，女19例，年齡23～58歲，平均(41.2±6.3)歲;經(jīng)B超、KUB+IVU檢查、逆行造影、CT檢查而確診，結(jié)石位于左側(cè)22例、右側(cè)29例，臨床主要表現(xiàn)為腰痛、腰酸、腰脹;合并重度腎積水3例、中度腎積水8例、輕度腎積水7例。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均常規(guī)術(shù)前檢查，CT掃描及KUB攝片以確定結(jié)石所在位置、大小、腎積水及周?chē)K器關(guān)系，氣管插管全麻并留置導(dǎo)尿管。本組患者均經(jīng)腹膜后途徑入路，取患側(cè)向上90°側(cè)臥位，三孔分別為腋后線(xiàn)12肋緣下2 cm出、腋前線(xiàn)12肋緣下1 cm處及腋中線(xiàn)髂脊上2 cm處，置入套管，打開(kāi)Gerota筋膜并推開(kāi)腹膜，于腎下極位置切開(kāi)腎周筋膜，找到腎盂，游離并切開(kāi)腎盂，腹腔鏡下取出腎盂結(jié)石。對(duì)于鑄型結(jié)石取出困難者，則通過(guò)腎盂切開(kāi)部置入腎鏡，先施行彈道碎石后再取出結(jié)石。腎鏡繼續(xù)探查各腎盞并取出結(jié)石，內(nèi)置F5雙J管，用5-0可吸收線(xiàn)縫合腎盂切口，2-0可吸收線(xiàn)縫合腎周筋膜，放置后腹膜引流管，縫合穿刺口，術(shù)畢。

2 結(jié)果

51例手術(shù)均成功，結(jié)石全部取盡，結(jié)石大小1.0 cm×1.4 cm～2.2 cm×3.4 cm。手術(shù)時(shí)間48～131 min，平均(86±12)min，術(shù)中出血量25～55 ml，術(shù)后第1～2天可下床活動(dòng)，術(shù)后1～3 d肛門(mén)排氣，術(shù)后3～6 d拔除后腹腔引流管，術(shù)后4～7 d拔除留置導(dǎo)尿管，術(shù)后1個(gè)月門(mén)診經(jīng)膀胱鏡拔除雙J管;術(shù)后住院4～7 d，3例術(shù)后發(fā)熱，體溫37.5℃ ～39.1℃，持續(xù)2～4 d，無(wú)出血、術(shù)后尿漏等近期并發(fā)癥。隨訪(fǎng)3個(gè)月以上，B超、IVU未見(jiàn)輸尿管狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討論

對(duì)于嵌頓性結(jié)石引起上尿路感染、輸尿管梗阻嚴(yán)重者，臨床應(yīng)首先考慮盡快解除尿路梗阻以保護(hù)腎臟，以為多采用開(kāi)放術(shù)式治療［2］。開(kāi)放手術(shù)往往難以處理腎內(nèi)結(jié)石，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展與成熟，泌尿外科手術(shù)治療已經(jīng)由傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)治療為主［3］。腎內(nèi)結(jié)石常常采用經(jīng)皮腎鏡合并體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療，但是報(bào)道提出，多發(fā)性尿路結(jié)石若采用單一治療方法，其效果往往欠佳，結(jié)石易殘留［4］。腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)適合治療腎盂出口狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻、多次ESWL治療失敗、合并感染、合并輸尿管結(jié)石者［5-6］。普通經(jīng)皮腎鏡可同時(shí)處理腎內(nèi)結(jié)石、處理輸尿管息肉等病變，腎鏡治療腎結(jié)石的手術(shù)并發(fā)癥與治療輸尿管結(jié)石相似，包括腎實(shí)質(zhì)出血、手術(shù)后延遲出血、發(fā)熱、并發(fā)感染、集合系統(tǒng)穿孔、周?chē)K器血管損傷等［7］。

本科室采用腹腔鏡腎盂切開(kāi)術(shù)聯(lián)合腎鏡取石術(shù)治療多發(fā)性腎結(jié)石，其效果滿(mǎn)意。在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意選擇手術(shù)適應(yīng)證，兩種術(shù)式靈活應(yīng)用能夠達(dá)到最大的結(jié)石清除率，完全腎盂內(nèi)復(fù)雜性結(jié)石或腎外形腎盂單個(gè)鹿角形結(jié)石一般施行單純的腹腔鏡輸尿管切開(kāi)取石術(shù)即可治療，更復(fù)雜的多發(fā)性腎結(jié)石則需要同時(shí)行腎盂切開(kāi)取石術(shù)。結(jié)合本次調(diào)查，筆者認(rèn)為腹腔鏡腎盂切開(kāi)、腎鏡取石術(shù)治療多發(fā)性腎結(jié)石具有許多優(yōu)點(diǎn)，本術(shù)式能夠良好的暴露腎盂，后腹膜途徑能夠準(zhǔn)確穿刺進(jìn)入結(jié)石所在腎盞，快速定位、準(zhǔn)確取石，從而縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥少，一期結(jié)石清除率高，能夠大大減少住院天數(shù)從而降低住院費(fèi)用，具有臨床推廣價(jià)值。

［1］肖鳳仙，劉晨溪，王亮.難碎難排泌尿系結(jié)石病例分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(16):2791-2782.

［2］郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:171-175.

［3］高玉杰.腹腔鏡與膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療輸尿管及腎內(nèi)多發(fā)結(jié)石(附18例報(bào)告).腹腔鏡外科雜志，2008，13(6):528-529.

［4］張俊新，劉嵐，劉松華，等.后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)用于多發(fā)性上尿路結(jié)石臨床觀(guān)察.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(10):79-80.

［5］Ramakumar S，Lancini V，Chan D Y，et al.Laparoscopic pyeloplasty with concomitant pyelolithotomy.J Urol，2002，167(3):1378-1380.

［6］樓堅(jiān)，陳挺，蔣悅，等.腹腔鏡腎盂切開(kāi)取石術(shù)療效分析.浙江醫(yī)學(xué)，2009，31(6):804-805.

［7］劉余慶，盧劍，肖春雷，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的比較研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(7):626-629.