黃宏靈

本院2000年～2010年共收治高位食管癌患者270例，其中230例施行頸、胸、腹三切口食管癌根治術(shù)，40例術(shù)中探查腫瘤難以根除，行胃造瘺術(shù)或食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)。全組住院零死亡，出院患者均隨訪2年以上。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病患230例，男150例，女80例，年齡45～75歲。腫瘤位于高位胸中段142例，胸上段30例，頸段58例;術(shù)前可進(jìn)半流質(zhì)飲食100例，可進(jìn)流質(zhì)120例，不能進(jìn)食10例。術(shù)前患者無重要合并癥;預(yù)計(jì)腫瘤可以根治性切除;術(shù)前診斷CLN轉(zhuǎn)移;患者術(shù)前全身情況可以耐受手術(shù);年齡超過70的患者需要慎重考慮，除非患者無重要器官功能障礙。

1.2 手術(shù)過程患者麻醉完成后，取左邊臥位，行右后外側(cè)剖胸切口經(jīng)第5肋間進(jìn)胸探查，對奇靜脈進(jìn)行結(jié)扎切斷，游離腫瘤并上下方食管，從胸頂?shù)诫跫∈彻芰芽祝M(jìn)行結(jié)扎止血，避免破壞氣管、主動脈、上腔靜脈和頸部血管，230例根治性切除患者，同步常規(guī)清掃淋巴結(jié)。胸部食管及腫瘤游離結(jié)束，切除腫瘤組織并上下食管，將上下食管殘部相連，關(guān)胸，平放患者。胸部手術(shù)完成后，同時進(jìn)行頸段食管癌切除與開腹游離胃，取左頸部胸鎖乳突肌前斜切口，接近食管游離出食管及腫瘤，注意避免傷及左喉返神經(jīng)和氣管膜部，切斷時至少保留咽下食管5～10 cm，有利吻合。由上腹正中切口游離全胃，盡量松解胃幽門處腹膜，防止胃上提后因幽門成角導(dǎo)致幽門梗阻，將膈肌食管裂孔與賁門分離，擴(kuò)至4指，食管由賁門處切斷，縫合賁門，將與上段食管相連的帶子固定于胃底，由左頸部切口將胃上提至頸部，行食管胃底端側(cè)吻合，吻合結(jié)束，對頸部軟組織與胃壁進(jìn)行縫合固定3～4針，緩解吻合口張力。頸部吻合后，將胃壁與膈食管裂孔加固3針。

2 結(jié)果

本組圍手術(shù)期間零死亡。40例姑息性切除術(shù)后5～12個月由于廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移死亡;230例食管癌根治術(shù)后，16例并發(fā)頸部吻合口漏，通過引流換藥治療后痊愈，無胸部并發(fā)癥，10例術(shù)后6個月至1年由于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移并發(fā)癥死亡，1年生存率90%，3年生存率38%，存活時間最長者近10年。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證普遍觀點(diǎn)是，高位食管癌手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)局限早期癌瘤，病變長度＜3 cm，且為低位癌變［1］。本組認(rèn)為如果腫瘤并未深度浸潤周圍組織和器官并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤長度無須嚴(yán)格限制。

3.2 手術(shù)切口高位食管癌手術(shù)切口采用右胸、上腹并左頸三切口。右胸內(nèi)方便直視胸導(dǎo)管和奇靜脈，如果腫瘤侵及可同時切除受累組織。這一方法無須切開膈肌，呼吸功能影響不大。如果腫瘤處于主動脈弓平面，難以辨別腫瘤和主動脈的界限，易損傷主動脈壁，此外，為避免幽門梗阻須做幽門成形術(shù)。

3.3 手術(shù)缺點(diǎn) 創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多。并發(fā)癥大多是肺部感染和吻合口瘺。造成肺部感染的原因大多是胸部的損傷、外來的刺激和因疼痛導(dǎo)致無法有效咳嗽、咳痰所致，術(shù)中應(yīng)注意減少對肺組織的壓迫，術(shù)后迅速有效的應(yīng)用止痛劑，鼓勵患者咳嗽排痰，應(yīng)用痰液稀釋劑，必要時可采用呼吸機(jī)支持;而吻合口瘺除一般原因如胃網(wǎng)膜右動脈發(fā)育不足、吻合技術(shù)限制、吻合口感染、吻合口處血運(yùn)不良等外，更重要的因素是胸腔胃與吻合口距離較大，從而使吻合口張力偏高，對吻合口血運(yùn)造成不良影響，而造成吻合口瘺發(fā)生率比胸內(nèi)吻合稍高。胸內(nèi)吻合口瘺一旦形成，發(fā)現(xiàn)和解決相對困難，而且可能產(chǎn)生生命危險。本組病例吻合口瘺的死亡率，胸內(nèi)吻合比頸部吻合高3倍。

3.4 淋巴結(jié)清掃 “三切口”手術(shù)，在頸部采用弧形切口，可以對鎖骨上窩、氣管旁包括周圍淋巴結(jié)進(jìn)行全面徹底的清掃［2］。本組手術(shù)資料指出，食管癌鎖骨上轉(zhuǎn)移率很高，“三切口”擴(kuò)大了頸部清掃范圍，可以對腫瘤易轉(zhuǎn)移部位進(jìn)行有效清掃，從而提高患者遠(yuǎn)期生存率;由上腹部正中切口，可以完全暴露橫結(jié)腸以上組織。將大小網(wǎng)膜腔、賁門胃體小彎側(cè)、胃左動脈旁、胰腺上緣、脾門、幽門上下的全部淋巴結(jié)進(jìn)行全面清掃，增加了腹腔內(nèi)清掃范圍和質(zhì)量，同樣有利于遠(yuǎn)期存活。

［1］楊瑞森，王國范，張百江，等.2058例左胸頸兩切口食管癌切除術(shù).中華心血管外科雜志，2004，6:339-340.

［2］高宗人，紹令方.高位食管癌手術(shù)徑路選擇的探討.齊魯腫瘤雜志，1994，4:252-254.