羅敏

宮外孕是婦科急腹癥之一，腹腔鏡手術損傷小、術后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復快，且可減少術后粘連的發(fā)生，保持生育能力，輸卵管妊娠為其最佳適應證。我院自2008年3月至2011年5月采用腹腔鏡手術治療宮外孕患者33例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 33例患者年齡18～44歲，平均25.5歲;經產婦21例，未產婦12例，均有有停經史，停經天數(shù)37～82 d，陰道不規(guī)則流血2 h～23 d，24例伴有不同程度腹痛，尿HCG陽性，血β-HCG檢查升高，B超示宮內無妊娠囊，宮旁出現(xiàn)低回聲區(qū)，23例后穹窿穿刺抽出不凝血。排除腹腔妊娠、宮頸妊娠、宮角部妊娠，以及有休克表現(xiàn)，盆腹腔大量積血需急診剖腹手術者。

1.2 手術方法 氣管插管全麻，人工氣腹形成后，在臍輪上緣和左右麥氏點分別做10、5、5 mm切口，CO2氣腹壓力維持12 mm Hg，置入鏡頭及操作器械，常規(guī)探查腹腔及子宮、附件，觀察盆腔內出血并檢查妊娠囊著床部位，根據患者年齡、生育要求、妊娠部位及破裂與否分別行輸卵管切除或輸卵管保留手術。對無生育要求患者以雙極電凝于輸卵管系膜和根部切除妊娠側輸卵管;對要求保留輸卵管生育功能者在包塊最明顯處縱形切開1～2 cm，夾出胚胎、絨毛和周圍積血塊，或水沖妊娠病灶使之剝離，再吸出或鉗出組織，電凝止血，管腔不予縫合;間質部妊娠者局部注射催產素10～20 U或垂體后葉素6 U+生理鹽水10 ml。沖洗盆腔后留置MTX 10～15 mg+生理鹽水10 ml，預防持續(xù)性宮外孕。對有生育要求患者如有盆腔粘連，同時行盆腔粘連分解術。妊娠病灶組織送病檢。

2 結果

33例手術均成功，無中轉開腹者，術后病理檢查確診輸卵管妊娠，手術時間16～52 min，平均34 min，術中出血(60±18)ml;壺腹部妊娠未破裂型21例。壺腹部妊娠破裂5例，峽部妊娠7例，術后1～2 d肛門排氣，無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，32例1周后復查血β-HCG降至正常，術后發(fā)生持續(xù)宮外孕1例，使用MTX治療后血HCG恢復正常，宮外孕保留輸卵管患者常規(guī)口服藥流藥一副。

3 討論

宮外孕居婦科急腹癥首位，近年來發(fā)生率有增多趨勢，有期待療法、藥物保守療法、保守性手術及根治性手術等治療方法，應依患者健康狀況、盆腔情況及患者意愿選擇。開腹手術治療輸卵管妊娠療效較好，但創(chuàng)傷大，出血多，術后易粘連，住院時間長;腹腔鏡手術對受術者侵襲小，不干擾盆腔內環(huán)境，術后很少發(fā)生腸粘連，創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少，被認為是輸卵管妊娠手術治療的最佳選擇［1］。

宮外孕的正確診斷與合理治療，對孕期婦女的身心健康與生命安全極為重要［2］，對臨床表現(xiàn)不典型者腹腔鏡可作為檢查手段，明顯提高輸卵管妊娠診斷水平，鏡下可有效清除妊娠組織，不干擾盆腔內環(huán)境，視野放大，更好地識別輸尿管、徹底止血和消除血腫等［3］，輸卵管保留的可能性大增，且手術損傷小，盆腔粘連及腸粘連發(fā)生減少，輸卵管阻塞機率降低，術后妊娠率增高。對有生育要求、生命體征穩(wěn)定的異位妊娠患者，腹腔鏡保守術式已成為標準術式［4］。

腹腔鏡視野較小，術前了解輸卵管包塊的大小、位置、盆腔積液量等，對選擇腹腔鏡手術有重要意義，患者應無下腹及盆腔手術史，不合并失血性休克，對大出血的輸卵管妊娠需急診手術，腹腔鏡使用受限，視野不清，CO2充氣易進入血液循環(huán)，宮外孕合并休克或內出血較多者，應盡量避免使用腹腔鏡。術中操作須仔細、準確，止血時盡量縮短電凝時間，以免對卵巢組織及輸卵管的熱損傷，同時注意避免電凝對周圍腸管及其他臟器損傷，避免腹膜后大血管損傷、腹壁血管損傷、內臟損傷、皮下氣腫、氣胸等并發(fā)癥出現(xiàn)。

對年輕有生育要求者，應依妊娠位置及輸卵管破壞程度，盡可能行輸卵管開窗術，切開取胚時盡量減少縫合和電凝止血，以減少輸卵管黏膜及系膜血管的損傷，標本取出前仔細檢查輸卵管和卵巢創(chuàng)面。腹腔鏡下行輸卵管保守性手術持續(xù)異位妊娠發(fā)生率約3% ～20%，術后3 d血β-HCG下降50%者，及時肌內注射MTX可避免持續(xù)異位妊娠發(fā)生。輸卵管切開取胚術后有生育要求者應在術后1個月內給予輸卵管通液術，可根據需要反復進行，90%以上的患者可達輸卵管通暢。本組33例手術均成功，無中轉開腹者，無出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生，32例1 w后復查血β-HCG降至正常，術后發(fā)生持續(xù)宮外孕1例，使用MTX治療后血HCG恢復正常，療效滿意。

腹腔鏡手術治療宮外孕創(chuàng)傷小、手術時間短、出血少、恢復快，并發(fā)癥少，住院時間短，能保留患者生育功能，臨床療效滿意。

［1］苑春莉，韓麗英，夏美慧，等.應用腹腔鏡治療宮外孕98例分析及與開腹手術的療效比較.中國婦幼保健，2007，22(32):4583-4585.

［2］趙丹.腹腔鏡手術與開腹手術治療宮外孕的臨床療效比較(附臨床病例60例).中國醫(yī)學科學院學報，2008，9(6):39-40.

［3］任素芬.B超診斷宮外孕的應用價值.西部醫(yī)學，2007，5(5):937，939.

［4］姜澤允，李慶芬，喬梅，等.輸卵管妊娠腹腔鏡保守手術治療與傳統(tǒng)開腹手術治療對比分析.實用婦產科雜志，2008，24(7):427-428.