王新軍

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率每年都有增長(zhǎng)的趨勢(shì)，其中以中低位直腸癌較多［1］。目前保肛手術(shù)成了直腸癌的首選術(shù)式，而吻合器的應(yīng)用又使手術(shù)取得了滿(mǎn)意的效果。我院2005年3月至2009年3月應(yīng)用全直腸系膜切除(TME)結(jié)合雙吻合器技術(shù)行低位直腸癌保肛手術(shù)42例，效果滿(mǎn)意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例，其中男27例，女15例，年齡29～73歲，平均年齡53.8歲。腫瘤下緣距肛緣距離4～5 cm 8例，6～7 cm 20例，7～8 cm 16例。病理類(lèi)型:高、中分化腺癌28例，低分化腺癌10例，黏液腺癌6例。Dukes分期:A期22例，B期13例，C期7例。術(shù)后病理檢查切緣均為陰性。

1.2 手術(shù)方法 本組患者采用了Heald全直腸系膜切除手術(shù)方法:在直視下沿盆腔壁層筋膜和臟層筋膜之間進(jìn)行銳性解剖，以完全切除直腸系膜。沿盆腔筋膜壁層和臟層間的界面分離會(huì)遇到一些小血管，予以電灼以減少出血。在第二骶骨水平之下，可遇到直腸骶骨筋膜，將其剪斷，然后電刀銳性解剖至尾骨尖。側(cè)方解剖要注意保留腹下神經(jīng)，向下銳性解剖直腸系膜與盆腔神經(jīng)叢和骨盆內(nèi)臟神經(jīng)分離。仔細(xì)地用電刀電灼離斷側(cè)韌帶，直至直腸后方與側(cè)方完全分離直腸系膜，充分顯露肛提肌。術(shù)中切除肛提肌以上的全部直腸系膜組織。器械選用美國(guó)強(qiáng)生公司圓形彎頭吻合器(CDH33，29)和直線(xiàn)閉合器(AX55)。于腫瘤遠(yuǎn)側(cè)2～4 cm用直線(xiàn)型閉合器閉合直腸，距癌灶上緣10～15 cm處切斷結(jié)腸及系膜。近端結(jié)腸置入吻合器抵釘座，荷包縫合，收緊荷包。擴(kuò)肛，插入吻合器，將中心桿的雉形頭從已關(guān)閉的直腸盲端之后壁穿出，撥出雉形頭，吻合器的抵釘座與中心桿對(duì)合，擊發(fā)吻合。取出吻合器，檢查遠(yuǎn)近端切割圈之完整，或修補(bǔ)加固。

2 結(jié)果

本組42例，均行根治性切除，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后吻合口瘺2例，經(jīng)骶前引流管行雙套管沖洗，引流、持續(xù)負(fù)壓吸引、加強(qiáng)腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)等治療2周后愈合。2例出現(xiàn)吻合口狹窄，經(jīng)擴(kuò)肛后好轉(zhuǎn)。無(wú)排尿及性功能障礙。術(shù)后病例隨訪(fǎng)3～5年，5年生存率61.9%(26/42)，吻合口局部復(fù)發(fā)2例，腫塊下切緣4 cm 8例均未復(fù)發(fā)，盆腔軟組織復(fù)發(fā)1例，與Dukes分期有關(guān)。

3 討論

目前在保證癌腫根治的前提下，在以單一追求“癌腫根除，拯救生命”的目標(biāo)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤案┠[，改善生活質(zhì)量”雙重標(biāo)準(zhǔn)的過(guò)程中［2］，隨著吻合器械的不斷改進(jìn)，Dixon手術(shù)才得以更多的實(shí)現(xiàn)。中低位直腸癌手術(shù)切除務(wù)必遵循根治性原則。應(yīng)根據(jù)腫瘤的生物學(xué)特征，病理類(lèi)型、生長(zhǎng)方式、侵犯腸壁的深度，特別是腫塊的位置，決定手術(shù)方式［3］。直腸系膜是盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)的脂肪及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織。手術(shù)時(shí)必須注意:沿提肛肌表面，將所有遠(yuǎn)端直腸后方的系膜即直腸周?chē)闹窘M織，包括其中的血管全部切除，于直腸周?chē)币曄卵伧厩敖钅づc直腸固有筋膜之間銳性分離，舍棄鈍性分離，避免了擠壓腫瘤組織使癌細(xì)胞脫落進(jìn)入手術(shù)野，使直腸及其全部脂肪系膜組織完整切除，使切除標(biāo)本臟層筋膜完整無(wú)損，腫瘤遠(yuǎn)端直腸的切除范圍不少于5 cm［4］。TME主要適用于直腸中下段癌。TME術(shù)中直腸及其系膜的分離達(dá)肛提肌水平，此時(shí)應(yīng)用雙吻合器可使殘端低位直腸的處理由原來(lái)的手工縫制荷包改為一次性縫合，使直腸殘端的處理方便、可靠。因此，雙吻合器的應(yīng)用是TME技術(shù)得以施行的重要保證，能顯著提高結(jié)直腸吻合術(shù)的成功率，使低位結(jié)直腸吻合方便易行，且吻合牢靠，明顯降低術(shù)后吻合口瘺［5］。另外，手術(shù)時(shí)間的縮短，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后康復(fù)。

本組資料顯示，腫塊下切緣＜4 cm 8例均未復(fù)發(fā)，我們?cè)陔p吻合器的應(yīng)用下，最短使殘留2 cm長(zhǎng)的直腸與結(jié)腸吻合，完成Dixon手術(shù)，說(shuō)明術(shù)后局部復(fù)發(fā)與腫塊下切緣無(wú)關(guān)，我們應(yīng)用雙吻合器使最大限度的切除病變組織，保留了肛門(mén)，在根治的前提下為患者保留肛門(mén)的完整排便功能、感覺(jué)反射功能，避免了人工肛門(mén)，提高了患者的生活質(zhì)量，利用雙吻合器可以提高保肛率而不增加復(fù)發(fā)率。我們應(yīng)用全直腸系膜切除，清掃了盆筋膜臟層所包裹的直腸后方及兩側(cè)的脂肪及其結(jié)締組織、血管和淋巴組織，避免了殘存癌組織的可能，減少?gòu)?fù)發(fā)，提高患者的生存率，本組盆腔軟組織復(fù)發(fā)1例，經(jīng)過(guò)分析復(fù)發(fā)與Dukes分期有關(guān)，當(dāng)腫瘤浸潤(rùn)到漿肌層時(shí)，易發(fā)生側(cè)方擴(kuò)散和淋巴轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致盆腔軟組織復(fù)發(fā)。本研究顯示患者的5年生存率達(dá)到了61.9%。

總之，對(duì)中低位直腸癌的治療應(yīng)遵循根治性原則、TME原則。應(yīng)用雙吻合器行低位吻合，手術(shù)操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，既達(dá)根治目的，又保留了肛門(mén)，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣。

［1］郁寶銘.低位直腸癌外科治療的新理念和發(fā)展趨勢(shì).中國(guó)實(shí)用外科雜志，2005，(3):4.

［2］李鐵良，楊光，胡和平，等.應(yīng)用吻合器全直腸系膜切除術(shù)治療低位直腸癌89例臨床分析.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，(3):34-35.

［3］阮戈.全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌的臨床療效觀察.醫(yī)學(xué)綜述，2011，(8):65.

［4］張建成，蘆運(yùn)生，王旺河，等.腹腔鏡下全直腸系膜切除術(shù)治療直腸癌22例.醫(yī)藥論壇雜志，2006，(20):22-23.

［5］陳輝.直腸癌全直腸系膜切除術(shù)后吻合口瘺的原因與處理.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2010，(7):34-35.