王偉榮 李益群 趙均發(fā) 劉玉英

隨著冠心病介入診療技術的不斷提高，心導管器械的不斷進展，越來越多的醫(yī)院開始采用經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入術。此技術損傷小、恢復快、住院時間短、患者痛苦小、周圍血管并發(fā)癥少等有優(yōu)點，但操作難度大，相對于經(jīng)股動脈途徑介入診療，成功率較低，因此對術者的要求更高。為了探討經(jīng)橈動脈途徑冠脈介入診療的可行性，我科自2009年6月之2011年12月共經(jīng)橈動脈行冠脈介入診治486例，積累了一些臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將經(jīng)驗報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2009年6月至2011年12月我科經(jīng)橈動脈行冠脈介入診治的病例486例，成功經(jīng)橈動脈介入診療482例，男278例，女208例。平均(58.3±9.8)歲。其中穩(wěn)定性心絞痛150例，不穩(wěn)定型心絞痛253例，急性心肌梗死10例，排除冠心病的患者73例。

1.2 方法 術前所有患者術前行Allen's試驗，術前口服阿司匹林100～300 mg，1次/d;行PCI者術前加服波立維，首次300 mg頓服，后75 mg，1次/d;急診心梗高凝狀態(tài)的PCI中開始給欣維寧靜脈滴注，同時適量減少低分子肝素用量。選用6F日本Terumo橈動脈專業(yè)鞘管包，通常在橈骨莖突上方1 cm左右，橈動脈搏動最強處試行穿刺。選用少許1%利多卡因在穿刺點附近進行表皮浸潤麻醉，穿刺針與皮膚夾角30°～40°。通過鞘管注入硝酸甘油200 μg和肝素4000 U。使用5Foutloook造影導管，常規(guī)選用泥鰍導絲為導引鋼絲。在X線透視下使用導絲、導管、球囊、支架等器械行冠狀動脈造影和冠狀動脈介入治療。

1.3 觀察指標 經(jīng)橈動脈常規(guī)介入成功率、并發(fā)癥發(fā)生率(如前臂血腫、迷走神經(jīng)反射、假性動脈瘤等)及手術操作時間。

2 結果

經(jīng)橈動脈行冠脈介入診治的病例486例，成功經(jīng)橈動脈介入診療482例，4例未經(jīng)或未成功經(jīng)橈動脈途徑介入診治的原因:1例為冠狀動脈搭橋術后患者，為方便檢查橋血管選擇股動脈途徑，1例急性心肌梗死患者病情危重直接經(jīng)股動脈行介入診治，1例風心，房顫患者心率快，脈搏弱，1例患者橈動脈嚴重痙攣，為完成冠脈介入診治，改股動脈途徑。橈動脈痙攣2例，其中1例完成左冠脈造影后，行右冠脈造影時，轉動導管困難，經(jīng)動脈鞘注入硝酸甘油等藥物，效差，后改股動脈途徑，經(jīng)獵人頭導管局部注入硝酸甘油等藥物后痙攣解除。假性動脈瘤1例(為女性)，超聲引導下橈動脈壓迫器加壓包扎24 h后恢復。脈搏減弱者1例(為男性)，經(jīng)間斷壓迫尺動脈方法，恢復正常，穿刺局部血腫8例，經(jīng)局部加壓包扎數(shù)小時內(nèi)好轉。

3 討論

1989年Campeau首次報道經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影(TRCAG)以來［1］，TRCAG及經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療(TRI)技術、器械不斷成熟與改進，使TRCAG和TRI被越來越多的心血管介入醫(yī)生接受［2］。我們心內(nèi)科從2009年6月開始經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈介入診療，常規(guī)經(jīng)橈動脈介入診療的成功率達到99%以上，高于國內(nèi)其他一些報道［4-5］，這與我們早期較高的橈動脈穿刺成功率所積累的經(jīng)驗，以及這期間我們科室多人到北京安貞和阜外醫(yī)院進修學習歸來可能是我們獲得高成功率的重要原因。

從解剖上看，橈動脈位置較表淺且容易觸摸并提高穿刺成功率;其外側有橈骨莖突容易壓迫止血;橈動脈周圍無重要血管和神經(jīng)，不易造成血管和神經(jīng)的損傷;前臂和手掌由尺橈動脈雙重血供，即使因橈動脈相對股動脈較細小而可能會閉塞，亦不會引起前臂和手掌的缺血［3］。

女性患者橈動脈較男性細，手術過程中更易緊張，易發(fā)生橈動脈痙攣［5］。結果提示:與男性患者相比，女性患者在術前應更主要預防橈動脈痙攣的發(fā)生，如術前應用地西泮緩解患者緊張情緒，操作輕柔，減少穿刺時間等。

介入術后患者無需嚴格制動，大大減小了經(jīng)股動脈途徑所產(chǎn)生的并發(fā)癥，如:血腫、假性動脈瘤、大出血、迷走反射、下肢靜脈血栓等［46］，我們這組患者低的并發(fā)癥發(fā)生率驗證了這一點。隨著操作者經(jīng)驗的不斷積累，該項技術成功率會逐漸提高，經(jīng)橈動脈途徑進行冠脈診療的臨床推廣，有廣泛應用的前景。

［1］Canlpeau L.Percutaneous radial artery approach for coronary angiography.Cachet Cardiovascular Diagn，1989，16:3-7.

［2］Kim MH，Cha KS，Kim HJ，et al.Primary stenting for acute myocardial infarction via the transradial approach:a safe and useful alternative to the trans femoral approach.J Invasive Cardio，2000，12:292-296.

［3］楊躍進.復雜冠脈病變經(jīng)橈動脈介入治療.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:8-18.

［4］楊峰，李易，李健美，等.經(jīng)橈動脈冠狀動脈造影618例臨床分析.實用醫(yī)學雜志，2006，22:800-801.

［5］戴軍，姚民，喬樹賓，等.經(jīng)右橈動脈行冠狀動脈造影3005例_操作失敗及并發(fā)癥原因分析.中國循環(huán)雜志，2006，19，175-177.

［6］王明生，李明昌，王河，等.經(jīng)橈動脈途徑行冠狀動脈造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的臨床分析.中國醫(yī)藥導刊，2005，3:164-166.