馬德海 羅汝明 何劍

回盲部腫瘤多見老年人，臨床上易漏診或誤診為闌尾炎，從而延誤治療。我院自1990～1998年收治誤診為闌尾炎或闌尾膿腫的回盲部腫瘤患者24例，現(xiàn)報告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者24例，其中男16例，女8例。年齡61～78歲，平均年齡68.6歲。病史有右下腹痛者20例(83.3%)，腹脹、惡心嘔吐 14例(58.3%)，發(fā)熱 11例(45.8%)，便秘或腹瀉粘液血便9例(37.5%)，出現(xiàn)貧血、消瘦、乏力10例(41.7%)，右下腹觸及包塊11例(45.8%)。合并有高血壓、腦栓塞癱者3例(12.5%)。誤診為急性闌尾炎8例(33.3%)。慢性闌尾炎5例(20.8%)，闌尾膿腫11例(45.8%)。其中闌尾切除術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤15例，術(shù)后因各種癥狀復(fù)診而行鋇劑灌腸或結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤9例。

1.2 治療方法及結(jié)果 行右半結(jié)腸載除術(shù)14例，腫瘤姑息載除7例，腫瘤廣泛粘連并轉(zhuǎn)移面行回結(jié)腸短路3例。術(shù)后病理:粘液腺癌8例(33.3%)，腺癌14例(58.3%)，乳頭狀腺癌2例(8.3%)。合并急、慢性闌尾炎者15例(62.5%)。

2 討論

2.1 誤診原因分析:

2.1.1 老年人闌尾炎易并存結(jié)腸癌:闌尾的遠近端結(jié)腸有病變，易直接或間接影響闌尾的生理變化，導(dǎo)致或加重闌尾炎癥。如:①回盲部癌腫可直接近侵及闌尾基底部，導(dǎo)致闌尾腔狹窄、梗阻，使闌尾有正常引流受到影響。②由于回盲瓣的作用，晚期癌腫引起腔梗阻后常是閉袢性腸梗阻，致使腸腔內(nèi)壓力升高，阻礙闌尾腔正常的引流回流。③腫瘤累及闌尾系膜血管、淋巴管或癌栓阻塞，導(dǎo)致淋巴及血液循環(huán)受阻，繼發(fā)闌尾炎。④癌腫壞死、繼發(fā)感染，炎癥可直接波及到闌尾[1]。由于腫瘤病變?yōu)槁赃M行性發(fā)展，而急性闌尾炎病變急驟，臨床表現(xiàn)常以后者為主。如果醫(yī)生經(jīng)驗不足，檢查不全面，易造成該病的漏診、誤診。故有學(xué)者認為結(jié)腸癌可以闌尾炎表現(xiàn)作為首發(fā)癥狀或闌尾炎并存[2]。

2.1.2 檢查不夠全面，易被闌尾癥狀掩蓋，結(jié)腸癌在老年人較常見，而急性闌尾炎在老年人則較少見。臨床醫(yī)生如果對此病認識不足，詢問病史不詳，檢查不細，易被闌尾炎的癥狀體征掩蓋了結(jié)腸癌的表現(xiàn)，即使術(shù)前觸及右下腹腫塊，也會誤認為是闌尾膿腫。且手術(shù)大多數(shù)采用麥?zhǔn)锨锌?，結(jié)腸顯露受到限制，忽略了進一步探查，有一老年人結(jié)腸癌并存闌尾炎時，經(jīng)非手術(shù)治療后，可出現(xiàn)癥狀緩解的假象，也是造成誤診的重要原因。本組10例有轉(zhuǎn)移性右下腹痛及麥?zhǔn)宵c壓痛，11例右下腹觸及包塊誤診為闌尾膿腫，9例術(shù)后經(jīng)反復(fù)檢查才發(fā)現(xiàn)結(jié)腸腫瘤而需再次手術(shù)切除。

2.1.3 老年人多伴有心、腦血管疾病及糖尿病等疾病，影響了本病的早期診斷，由于老年人反應(yīng)性差，加上伴有高血壓、腦栓塞偏癱等病變，腹部感覺遲鈍，癥狀不明顯，掩蓋了回盲部病變，從而延誤了診斷治療。本組3例患者并存有高血壓、偏癱，其中1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤已廣泛粘連并遠處轉(zhuǎn)移。

2.2 預(yù)防誤診對策 ①加強對老年人結(jié)腸癌易與闌尾炎并存的認識，詳細詢問病史，特別注意了解大便性質(zhì)以及不明原因消瘦、貧血和腹脹等情況，全面體查，尤其對能觸及包塊或B超提示右下包塊者，不要輕易認為是闌尾膿腫，要 進行直腸指檢、大便潛血試驗，并進一步行纖維結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查，爭取早日手術(shù)探查。②當(dāng)老年人初步診斷為小球性炎，經(jīng)非手術(shù)治療后癥狀緩解但又反復(fù)發(fā)作時，應(yīng)做進一步檢查，避免漏診。③對無手術(shù)史而出現(xiàn)粘連、腸梗阻或術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻者，切不可輕易作為腸粘連處理，應(yīng)努力尋找原因，以免漏診。④在闌尾切除術(shù)中應(yīng)常規(guī)探查闌尾周圍的結(jié)腸，特別是回盲部，對可疑腫瘤包塊，應(yīng)作冰凍切片以便及時確診及一期處理。故此，老年人闌尾炎的切口最好選擇右下腹探查切口，凡術(shù)中發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤，盲腸擴張明顯，腸壁僵硬、粘連，且闌尾不能提到切口之外者，應(yīng)警惕結(jié)腸腫瘤的存在，避免漏診而延誤治療。

[1]司呈泉，宋景貴，孫華賓．合并急性闌尾炎的結(jié)腸疾病13例報告．中華普通外科雜志，1998，13:28．

[2]吳在德．外科學(xué)．第5版．人民衛(wèi)生出版社．