張曉燕

2007年5月至2011年12月間，我科收治了48例婦科疾病合并糖尿病的患者，現(xiàn)將圍術(shù)期處理的體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科自2007年5月至2011年12月共收治婦科手術(shù)合并糖尿病者48例。48例患者年齡30～58歲，平均41歲。36例有不同程度多飲、多食、多尿、消瘦等糖尿病癥狀，12例無臨床癥狀。其中同時合并腎病綜合征及高血壓病各1例，中、重度貧血9例，念珠菌性陰道炎5例。入院前患者在院外明確診斷糖尿病26例，其中5例糖尿病飲食治療，16例長期口服降糖藥物治療，5例采用長效胰島素注射治療。另外22例入院前未行正規(guī)糖尿病診治，入院后檢查空腹血糖(FBG)均增高，F(xiàn)BG7.83～20.7 mmol/L符合世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的FBG≥7.8 mmol/L糖尿病診斷標準，糖尿病類型均為2型。

1.2 婦科疾病及手術(shù)方式 48例患者中子宮肌瘤16例，功能失調(diào)性子宮出血8例，宮頸重度非典型增生4例，子宮內(nèi)膜原位癌1例，卵巢良性腫瘤10例，異位妊娠3例，陳舊性會陰Ⅲ度裂傷6例。手術(shù)方式:全子宮切除術(shù)16例，子宮全切加一側(cè)或雙側(cè)附件切除各2例，子宮次全切除術(shù)9例，子宮肌瘤剝離術(shù)3例，卵巢切除術(shù)5例，卵巢囊腫剝離術(shù)5例，單側(cè)輸卵管切除術(shù)2例，會陰修補術(shù)6例。

1.3 麻醉的選擇 8例選用全麻，2例患者選用骶麻，38例患者選用連續(xù)硬膜外麻醉。

1.4 結(jié)果 48例中有42例傷口Ⅰ期愈合，3例發(fā)生切口感染Ⅱ期愈合，10例手術(shù)前無念珠菌性陰道炎術(shù)后發(fā)生念珠菌性陰道炎，7例術(shù)前合并念珠菌性陰道炎者經(jīng)術(shù)前抗霉菌治療術(shù)后未發(fā)生，無其他手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，陰道殘端愈合良好。

2 討論

2.1 婦科疾病合并糖尿病與手術(shù)的關(guān)系 糖尿病的危害主要包括大血管、微血管病變，造成心腎等重要臟器的損害，加重了手術(shù)的風(fēng)險[1]。特別是在圍絕經(jīng)期及絕經(jīng)后的婦科手術(shù)患者中，由于卵巢內(nèi)分泌功能的改變導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境的變化，也將發(fā)生心血管系統(tǒng)的病變，故合并有糖尿病的中老年婦科手術(shù)患者將更具風(fēng)險。感染是糖尿病重要的病死原因之一，特別是在糖尿病婦科手術(shù)患者中，常常合并有各種陰道炎、慢性盆腔炎，故婦科糖尿病手術(shù)患者極易感染，且感染不易控制。麻醉、手術(shù)對糖尿病患者亦有影響，一般中、小手術(shù)可使血糖增高1.11 mmol/L，大手術(shù)可使血糖升高2.05～4.48 mmol/L，麻醉劑可使血糖升高0.55～2.75 mmol/L。以上種種原因?qū)е绿悄虿D科手術(shù)患者的風(fēng)險增高。

2.2 圍術(shù)期的處理

2.2.1 術(shù)前處理 患者入院后檢查空腹及餐后2h血糖、尿糖、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、CO2結(jié)合力及心電圖、眼底。術(shù)前全部經(jīng)內(nèi)科會診，根據(jù)病情程度擬定治療方案。我們對48例患者全部給予糖尿病飲食治療，其中30例加口服降糖藥，9例使用普通胰島素，3例并發(fā)腎病綜合征及高血壓的患者積極對癥處理，使腎功能及血壓相對穩(wěn)定，血壓降至(130～140)/(80～90)mm Hg。術(shù)前1周每天至少攝入糖類250～400 g，使糖原儲備充分，補充營養(yǎng)及維生素的不足。對貧血者予以輸血糾正貧血，合并念珠菌感染者予以抗霉菌治療，術(shù)前1周將原來應(yīng)用長效胰島素者改為普通胰島素，口服較大劑量降糖藥者改為普通胰島素，每天用快速血糖儀監(jiān)測血糖3～4次，及時調(diào)整胰島素用量;經(jīng)治療后血糖控制在6.6～9.0 mmol/L，尿糖(±)～(+)，尿中無酮體以及無電解質(zhì)紊亂后即行手術(shù)治療。

2.2.2 手術(shù)日處理 清晨測FBS、尿糖定性及尿酮體等，對單純用飲食控制或加口服降糖藥即能控制血糖在6.0～8.9 mmol/L以內(nèi)，又屬小型手術(shù)者，對糖尿病影響不大，除加強觀察血糖、尿糖外，不需特殊處理。中大型手術(shù)術(shù)前禁食則以5%或10%葡萄糖液500 ml加普通胰島素緩慢靜脈滴注。手術(shù)時繼續(xù)用正規(guī)胰島素(RI)控制血糖，糖尿病較輕者葡萄糖(g)與RI(U)之比約為4～7∶1，糖尿病較重者、大手術(shù)或合并感染者，葡萄糖與RI之比約為2～3∶1。術(shù)中每1～2h監(jiān)測血糖和尿酮體，按每天所需糖200～250 g補充，血糖保持在8.34～13.88 mmol/L。全身麻醉對血糖影響較大，局部麻醉、脊髓麻醉對血糖的影響較小，因此要求盡量減少麻醉對血糖的影響，又要考慮到麻醉效果，故除手術(shù)范圍較大選用全身麻醉外，大多數(shù)婦科手術(shù)選用連續(xù)硬膜外麻醉，本組48例患者中有38例選用連續(xù)硬膜外麻醉。

2.2.3 手術(shù)后的處理 術(shù)后應(yīng)繼續(xù)加強對糖尿病的處理。術(shù)后每4～6 h測尿糖1次，禁食者繼續(xù)靜脈滴注葡萄糖加胰島素，保持尿糖+左右，血糖在7.25～11.1 mmol/L。除婦科盆腔大手術(shù)外，一般小、中型手術(shù)術(shù)后進食要較外科胃腸道手術(shù)者為早，可盡早恢復(fù)經(jīng)胃腸道糖尿病飲食及口服降糖藥物，故要求婦科手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作熟練，盡量縮短手術(shù)時間，避免術(shù)中對腸道過多的干擾，并減少術(shù)后止痛泵的應(yīng)用，以便盡可能促使腸道功能早日恢復(fù)。術(shù)前用普通胰島素準備者繼續(xù)使用普通胰島素至術(shù)后第7天，改為原來用量，并逐漸過渡到原來的糖尿病方案。

2.2.4 加強抗感染治療 應(yīng)選用有效的抗生素，抗生素的選擇不可過于低檔，必須認識到控制血糖和控制感染一樣重要[2]，由于我們對糖尿病患者的圍術(shù)期血糖控制在穩(wěn)定范圍，并注重了抗感染治療，故本組48例患者中僅有3例發(fā)生切口感染，無一例發(fā)生陰道殘端感染。值得注意的是，在加強抗細菌感染時常伴有陰道念珠菌感染增多，因抗生素的應(yīng)用可使陰道局部菌群失調(diào)，加之糖尿病患者抵抗力低下，故易發(fā)生念珠菌性陰道炎。本組患者入院前有7例發(fā)現(xiàn)有念珠菌性陰道炎，經(jīng)抗霉菌治療術(shù)后無一例復(fù)發(fā)，而有10例術(shù)前無念珠菌性陰道炎者，術(shù)后出現(xiàn)念珠菌性陰道炎，故術(shù)前有念珠菌性陰道炎者要加強抗霉菌的治療，術(shù)后亦應(yīng)注意是否有念珠菌性陰道炎的發(fā)生。

[1]劉新明.實用內(nèi)分泌學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，1997:305．

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:2273．