祝曉濤 王剛 孫新

彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)可使許多疾病進(jìn)程復(fù)雜化，在危重患者及手術(shù)創(chuàng)傷患者術(shù)中出血是導(dǎo)致死亡的重要原因。此時血栓形成與出血同時存在，臨床醫(yī)師面臨兩難境地[1]，病死率極高。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2005年1月至2009年7月在結(jié)直腸科共發(fā)生4例直腸癌根治術(shù)中DIC，男2例，女2例，年齡66～81歲，平均72歲。

臨床表現(xiàn):突發(fā)創(chuàng)面廣泛滲血DIC，血壓迅速下降，急查化驗血小板5～6.6萬，凝血酶原時間延長，纖維蛋白0.052～0.071 g/100 ml。其中1例直腸癌根治術(shù)后3年復(fù)發(fā)，二次手術(shù)，1例合并糖尿病(Ⅱ型)，手術(shù)均是Meles手術(shù)。

1.2 術(shù)中出血和輸血情況 3例因骶前靜脈叢破裂出血、滲血、失血約1800～2800 ml，手術(shù)時間長，平均4.5 h，平均輸血1800 ml。其中輸紅細(xì)胞懸液1400 ml，新鮮冰凍血漿400 ml。1例因會陰組肌肉滲血較多，突然出現(xiàn)創(chuàng)面廣泛滲血，約5 min后出現(xiàn)呼吸、心跳驟停，給予心肺復(fù)蘇后，患者心跳呼吸恢復(fù)，深昏迷。后經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室全力搶救綜合治療，痊愈。

1.3 治療 術(shù)中一旦出現(xiàn)DIC或更嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)冷靜判斷原因，選擇恰當(dāng)搶救或外科治療相關(guān)措施。采取個體化及綜合處理措施，及時有效治療原發(fā)病，是治病DIC的根本措施。休克患者要積極去除誘發(fā)因素，糾正缺氧低血壓，進(jìn)一步改善微循環(huán)血流，促進(jìn)抗凝系統(tǒng)功能恢復(fù)。

1.3.1 外科治療 3例骶前出血用溫?zé)猁}水紗布壓迫止血，再以干紗布團(tuán)制成花生米，以止血鉗尖端夾住，尋找并按壓出血點(diǎn)，用骨膜按釘按進(jìn)骶骨止血。會陰肌肉滲血，迅速經(jīng)肛門取出遠(yuǎn)端直腸，以干紗布添塞止血，送ICU監(jiān)護(hù)室，抗休克治療。

1.3.2 血液制品的應(yīng)用 DIC患者通常缺乏止血因子及凝血抑制物，這時手術(shù)中及術(shù)后患者無異雪上加霜，可增加術(shù)中、術(shù)后出血量及發(fā)生率，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)成分比例輸血方法，可給予輸入新鮮冰凍血漿，1 ml/kg的新鮮血漿大約可使血液中凝血因子濃度升高1～2%。當(dāng)纖維蛋白原＜1.0 g/L，需輸注冷沉淀10U，有條件輸注纖維蛋白原濃縮物。

1.3.3 肝素應(yīng)用 對于手術(shù)及術(shù)后早期發(fā)生DIC的患者，盲目使用肝素抗凝極易導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)面滲血。一般而言，有未愈合手術(shù)創(chuàng)傷的患者咯血、潰瘍出血或腦出血是使用肝素治療禁忌證。但肝素可適用某些慢性病，低分子肝素保留了抗因子Xa的活性而抗凝血酶作用減弱，具有抗凝作用強(qiáng)，出血危險性小的特點(diǎn)，安全性高于普通肝素[2]。

2 討論

2.1 直腸癌根治術(shù)患者術(shù)前常有慢性肌體消耗，經(jīng)腸道準(zhǔn)備3 d，進(jìn)全流食并經(jīng)口服瀉藥導(dǎo)瀉，術(shù)前準(zhǔn)備有潛在體液量不足，體質(zhì)下降等因素。術(shù)中創(chuàng)傷及出血、失液存在不同程度內(nèi)環(huán)境失衡。在出血量較大及輸入大量庫存血后，凝血纖溶系統(tǒng)改變[3]，微循環(huán)障礙和臟器灌注不足，組織成分釋放進(jìn)入血液循環(huán)，溶血內(nèi)皮損傷致組織因子與循環(huán)血液廣泛接觸以及出血性休克成為DIC觸發(fā)因素。

2.2 危重患者DIC預(yù)防 圍手術(shù)期發(fā)生DIC可使病情變得更為復(fù)雜，預(yù)防DIC發(fā)生比治療更重要，并應(yīng)從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后幾個方面進(jìn)行。

2.2.1 術(shù)前，手術(shù)對于患者既是治療疾病手段，又是一種創(chuàng)傷。術(shù)前對高?；颊吒髌鞴俟δ軤顟B(tài)作評估并及時處理相關(guān)的危險因素，比如肝功能異常患者補(bǔ)充維生素K，同時申請足量血制品。血小板減少患者應(yīng)補(bǔ)充至血小板大于50×109/L，患者原發(fā)疾病對全身生理狀態(tài)有影響?；颊咝g(shù)前一般狀態(tài)包括年齡及有無其他基礎(chǔ)疾病等。對于一些容易誘發(fā)DIC的病變?nèi)缢嶂卸綶4]、脫水、肝功能衰竭嚴(yán)重創(chuàng)傷，總之這些都與術(shù)中、術(shù)后DIC發(fā)生密切相關(guān)。

2.2.2 術(shù)中 首先在手術(shù)方面要加強(qiáng)外科微創(chuàng)觀念，手術(shù)過程中仔細(xì)輕柔操作，減少組織損傷，做到層次清晰，減少手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)DIC的可能。另外手術(shù)中加強(qiáng)對高?；颊吒黜椗R床及實驗室指標(biāo)監(jiān)測，如麻醉鎮(zhèn)痛深度、中心靜脈壓及出血量，及時檢查血小板及凝血指標(biāo)。在大量出血時麻醉醫(yī)生不能忽略對凝血物質(zhì)的補(bǔ)充，每輸15u濃縮紅細(xì)胞懸液，應(yīng)配搭12u新鮮冰凍血漿，2u血小板及10u冷沉淀。此外低溫手術(shù)是發(fā)生DIC的高危因素，因此保溫至關(guān)重要。

2.2.3 術(shù)后出血處理 術(shù)后出血時，臨床容易出現(xiàn)兩種傾向，一方面是處理術(shù)后出血不能正視手術(shù)錯誤，不肯承認(rèn)自己手術(shù)錯誤造成出血。另一方面輕率把出血認(rèn)為DIC，大量使用止血藥物控制出血，貽誤搶救時機(jī)。術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測肝功能及凝血指標(biāo)，需應(yīng)采取治療措施防止血液凝血物質(zhì)丟失DIC發(fā)生。結(jié)合患者圍手術(shù)期臨床表現(xiàn)，準(zhǔn)確給予病因判斷，同時注意科學(xué)用血，合理應(yīng)用凝血物質(zhì)。

[1]張之南，單淵東，李蓉生，等．協(xié)和血液病學(xué)．北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004:684．

[2]Sakuragawa N，Hasegawa H，Maki M，et al.Clinical evaluation of low-molecular-weight heparin(FR-860)on disseminated in-travascular coagulation(DIC)-a multicenter co-operative dou-ble-blind trial in comparison with heparin．Thromb Res，1993，72(6):475-500．

[3]Spahn Dr，Rossaint R，Coagulopathy and blood component transfusion in trauma．Br J Anaesth，2005，95(2):130-139．

[4]Martini WZ，Dubick MA，Pusateri AE，et al.Does bicarbonate correct coagulation function impaired by acidosis in swine?．J Trauma，2006，61(1):99-106．