李 敘 魏 小東 栗 蘭凱 昌 其 謝 駿 潘 偉 諸 琳

（解放軍第101醫(yī)院胸外科，無錫 2 14044）

對(duì)于自發(fā)性血?dú)庑?，因胸腔?nèi)大量出血導(dǎo)致生命體征不平穩(wěn)常需積極開胸手術(shù)止血。隨著胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的成熟，我院2005年2月～2011年8月收治自發(fā)性血?dú)庑?5例，其中血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者8例，采用胸腔鏡手術(shù)治療，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，均為男性，年齡18～33歲，平均24.2歲。起病至就診時(shí)間2～12 h。均有胸痛癥狀，5例有胸悶。術(shù)前收縮壓67～103 mm Hg，平均89 mm Hg；心率98～132次/min，平均115次/min。均行胸片或胸部CT明確血?dú)庑?，肺壓縮程度40％～90％，平均75％。均行胸腔閉式引流，引流管放置于腋中線～腋后線第6～7肋間，術(shù)前引流出血性胸液500～2100 m l，平均1430 m l。入院后1～18 h手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胸片或胸部CT明確有血?dú)庑?，胸腔?nèi)出血量多，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，生命體征不平穩(wěn)。

1.2 方法

均在積極抗休克、補(bǔ)充血容量情況下，急診接受胸腔鏡手術(shù)。雙腔氣管插管全身麻醉，單肺通氣。取健側(cè)臥位，拔除原胸腔引流管，置入胸腔鏡，于腋前線第3或第4肋間做1.5～2 cm切口進(jìn)胸。探查胸腔內(nèi)情況，決定是否需再做一操作孔以及手術(shù)方式。若胸腔內(nèi)為血性液，則以吸引器先吸盡胸腔內(nèi)積血后探查胸腔，明確出血部位，以鈦夾夾閉破裂之血管或以超聲刀止血；若僅為胸壁滲出，則以電凝止血；若為肺破裂處出血，則以腔內(nèi)直線型切割縫合器行肺部分切除術(shù)。然后找到肺破口及肺大皰組織，以腔內(nèi)直線型切割縫合器切除病肺。胸腔內(nèi)注水，膨肺檢查無漏氣。于胸腔鏡處置胸管一根，并固定，縫合切口。

2 結(jié)果

7例經(jīng)胸腔鏡下完成止血及肺大皰切除；1例因術(shù)中血壓一直偏低，最低68/45 mm Hg，術(shù)中仍持續(xù)出血，總出血量3200 ml，術(shù)中胸腔鏡探查胸腔內(nèi)較多血凝塊，經(jīng)胸腔鏡清除血凝塊及查找出血點(diǎn)費(fèi)時(shí)，遂中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。8例出血點(diǎn)均位于胸頂，且為活動(dòng)性出血。手術(shù)時(shí)間30～128 min，平均63 min。術(shù)前術(shù)中總出血量為1100～3200 ml，平均1850 ml。術(shù)中及術(shù)后輸紅細(xì)胞300～2100 ml，平均1240 ml。術(shù)后24小時(shí)胸腔引流液100～320 ml，平均189 ml。術(shù)后胸管放置時(shí)間2～6 d，平均3.2 d。術(shù)后住院4～12 d，平均7.9 d。8例全部治愈，無術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥。8例術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸部X線，恢復(fù)良好，無血?dú)庑貜?fù)發(fā)。

3 討論

自發(fā)性血?dú)庑匕l(fā)生率較低，多因自發(fā)性氣胸引起，其發(fā)生率為自發(fā)性氣胸的1％～12％［1］。血胸發(fā)生的機(jī)制如下：胸頂與臟層胸膜之間的粘連帶撕裂；肺大皰破裂導(dǎo)致此處豐富的血管組織損傷；肺大皰與壁層胸膜的新生血管破裂［2，3］。氣胸導(dǎo)致肺被壓縮，肺尖部與胸頂?shù)恼尺B帶撕裂使粘連帶中的小血管出血。由于出血來源于體循環(huán)，且血管缺乏肌層，胸腔內(nèi)為負(fù)壓，故出血較難自止，易導(dǎo)致低血容量休克［3，4］。本組1例術(shù)中見有較多血凝塊，在清除血凝塊過程中胸腔內(nèi)又開始出血，后發(fā)現(xiàn)胸頂原出血點(diǎn)被血凝塊堵塞，在移除血凝塊后，出血點(diǎn)又開始繼續(xù)出血。在臨床中有患者在行胸腔閉式引流術(shù)后出血量開始并不多，或出血暫時(shí)停止，引流液逐漸減少，但當(dāng)患者體位變動(dòng)或稍活動(dòng)后胸腔引流管內(nèi)又有較多血性液引流出，原因可能與胸腔內(nèi)血凝塊導(dǎo)致出血點(diǎn)暫時(shí)停止出血，在變換體位后因血凝塊位置變化導(dǎo)致胸腔內(nèi)出血點(diǎn)失去血凝塊壓迫凝固，導(dǎo)致繼續(xù)出血。我們認(rèn)為，對(duì)于自發(fā)性血?dú)庑?，診斷明確應(yīng)早期積極治療。經(jīng)胸腔鏡手術(shù)可早期有效止血，停止肺漏氣，建立有效通暢的引流，對(duì)于血?dú)庑靥貏e是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者有積極意義，并可減少膿胸等并發(fā)癥發(fā)生［4］。對(duì)于胸腔內(nèi)出血較多者，更應(yīng)積極考慮胸腔鏡手術(shù)治療。

一般認(rèn)為，對(duì)于進(jìn)行性血胸，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，采用胸腔鏡手術(shù)是禁忌的［5］，主要基于血胸出血量多，使用胸腔鏡手術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)操作困難，從而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。也有人認(rèn)為對(duì)于活動(dòng)性血胸，血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定，而對(duì)于晶體液反應(yīng)良好的低血壓者可積極行胸腔鏡手術(shù)［6］。而對(duì)于自發(fā)性血?dú)庑?，其出血原因一般是胸頂粘連帶撕裂出血，出血部位比較固定，經(jīng)胸腔手術(shù)操作可行、方便。本組7例經(jīng)胸腔鏡手術(shù)能夠完成操作，1例因術(shù)中出血量較多，為避免長時(shí)間探查帶來的生命危險(xiǎn)，積極開胸手術(shù)治療。故對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，可在抗休克情況下早期積極行胸腔鏡手術(shù)。

對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的自發(fā)性血?dú)庑?，早期?jīng)胸腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，對(duì)促進(jìn)患者的恢復(fù)有積極的意義。

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5 趙云平，蔣耀光.電視胸腔鏡在胸部創(chuàng)傷中的應(yīng)用.創(chuàng)傷外科雜志，2010，12（5）：469 －471.

6 薛興陽，雷躍昌，李靄建，等.急診胸腔鏡與剖胸手術(shù)診治開放性血胸的比較研究.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7（5）：428－429.