戈小虎 方 青波 管 圣 賽里木 任 昊

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，烏魯木齊 8 30001）

自1999年Dake等［1］報(bào)道使用支架型人工血管治療胸主動脈疾病以來，腔內(nèi)胸主動脈修復(fù)術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已成為治療Stanford B型夾層的常用技術(shù)。隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，TEVAR的適應(yīng)證不斷擴(kuò)展，越來越多地被用于各種主動脈夾層的治療中。我院對2006年1月～2011年8月134例行TEVAR的Stanford B型主動脈夾層患者的治療情況進(jìn)行回顧性分析，進(jìn)一步評估TEVAR的安全性及有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組134例，男93例，女41例。年齡32～82歲，（56.4±8.3）歲。均有突發(fā)胸背部疼痛，21例在發(fā)病1周內(nèi)行TEVAR（4例合并急性下肢缺血，3例合并急性腎功能衰竭，10例胸背部疼痛持續(xù)加重難以緩解，3例難控性高血壓），其余均在發(fā)病2周后手術(shù)。術(shù)前均行主動脈CT血管成像（CT angiography，CTA）明確診斷，破口位于主動脈弓處20例，左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)114例，近端錨定區(qū)距離均超過1.5 cm。4例合并急性下肢缺血，其余病例雙股及雙髂動脈未見明顯狹窄或閉塞。1例迷走右鎖骨下動脈。合并高血壓病104例（收縮壓120～200 mm Hg，舒張壓70～110mm Hg），糖尿病18例，冠心病6例，腎功能衰竭3例（血肌酐842、1129、1206μmol/L），下肢缺血4例（均為急性缺血，為夾層壓閉真腔所致）。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CTA確診為主動脈夾層，按Stanford分型法明確為B型者。排除合并多臟器功能衰竭者。

1.2 方法

20例行復(fù)合手術(shù)：12例主動脈破口位于左鎖骨下與左頸總動脈之間，行右頸總－左頸總－左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù)；5例主動脈破口位于左頸總動脈與頭臂干之間，行升主－右頸總－左頸總－左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù)；1例合并無名動脈瘤，行無名動脈瘤切除及升主－右頸總－左頸總－左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù)；1例術(shù)前造影顯示左椎動脈優(yōu)勢，行左椎動脈－左頸總動脈端側(cè)吻合，手術(shù)后間隔1周再行TEVAR；1例TEVAR術(shù)后仍存在右下肢灌注不良，行股－股人工血管旁路術(shù)。其余114例一期行TEVAR。

先于左上臂肱動脈穿刺，成功后插入6F導(dǎo)管鞘，送入6F帶距離標(biāo)記的豬尾導(dǎo)管。至升主動脈及主動脈弓處行血管造影。分析造影圖像，進(jìn)一步明確原發(fā)破口的位置，測量破口與左鎖骨下動脈開口的距離，確定真、假腔的直徑及破口近端正常胸主動脈內(nèi)徑，選擇支架型號、長度和直徑。本組常規(guī)留置左肱動脈途徑，其作用包括：①術(shù)中升主動脈處造影，明確胸主動脈有無破口及破口與主動脈弓上三支血管位置關(guān)系，決定是否可行TEVAR。②當(dāng)經(jīng)股動脈途徑不能進(jìn)入真腔或無法辨別真假腔時，導(dǎo)絲可經(jīng)左肱動脈進(jìn)入股動脈交換以進(jìn)入真腔。③支架近端開放兩節(jié)后，經(jīng)肱動脈再次小劑量、小壓力造影，流速10 ml/s，流量10 ml，壓力 400 psi（1 psi=6.895 kPa），確定支架頭端Mark與主動脈弓上三支血管及破口位置關(guān)系，以便精確定位，避免浪費(fèi)近端錨定距離。控制性降壓（收縮壓80 mm Hg左右）后，釋放支架封閉破口。因釋放支架時降低血壓，使用小劑量、小壓力造影，造影時間約為2～3 s，對血壓影響較小，且此時支架頭端裸區(qū)并未釋放，所以術(shù)中不會造成支架承受較大壓力以至于支架移位，即使造影時產(chǎn)生移位也能夠隨時調(diào)整。99例覆膜端位于左頸總動脈開口遠(yuǎn)側(cè)緣，封閉左鎖骨下動脈以達(dá)到最大錨定距離，35例支架頭端位于左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端。封閉第一破口后造影，18例近端Ⅰ型內(nèi)漏，其中11例球囊擴(kuò)張后內(nèi)漏消失，7例球囊擴(kuò)張后內(nèi)漏仍存在，置入短覆膜支架長40 cm封堵。119例存在遠(yuǎn)端破口，其中8例遠(yuǎn)端破口處夾層動脈瘤瘤徑＞5 cm，15例夾層動脈瘤瘤徑增長迅速，＞1 cm/年，2例出現(xiàn)破裂跡象，再次行腔內(nèi)隔絕封堵，其余94例均隨訪。

2 結(jié)果

134例術(shù)后即刻手術(shù)成功，釋放支架165枚，其中7枚為封堵近端內(nèi)漏，25枚為封堵遠(yuǎn)端破口。圍手術(shù)期死亡2例，1例為術(shù)后2 h低血壓，行胸腔B超提示左側(cè)胸腔大量積液，考慮夾層破裂，術(shù)后第2天死亡；1例因術(shù)后右下肢小腿部重度感染，術(shù)后1周感染性休克死亡。

90例獲得隨訪，隨訪率65％，隨訪時間3～63個月，（25.6±8.4）月。1例術(shù)后68周急性心肌梗死死亡。90例均復(fù)查CTA，無內(nèi)漏、移位等并發(fā)癥。12例支架尾部破口，患者輕度胸悶，再次行腔內(nèi)隔絕；1例支架近端逆行性A型夾層合并支架尾部破口，隔絕尾部破口后，采用封堵器行近端破口封堵治療未成功，建議行升主動脈人工血管置換，患者拒絕，目前一般情況可，仍有胸背部疼痛。3例腎缺血致腎功能衰竭者術(shù)后2周腎功能均恢復(fù)。4例下肢缺血者中3例術(shù)后1周恢復(fù)正常，1例行股－股人工血管旁路，缺血癥狀消失。其余隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

3.1 手術(shù)時機(jī)選擇

主動脈夾層按Stanford分型分為A型和B型（前者累及升主動脈，后者不累及升主動脈）［2］，急性期B型夾層動脈壁相對脆弱，手術(shù)風(fēng)險高，是否在急性期行TEVAR頗有爭論［3］，本組21例在發(fā)病1周內(nèi)行TEVAR，術(shù)后均未出現(xiàn)再發(fā)破口、夾層內(nèi)血栓形成。我們體會如出現(xiàn)以下情況需急診手術(shù)［4］：①夾層破裂或有破裂先兆，夾層動脈瘤迅速增大，大量胸腔積液；②內(nèi)臟嚴(yán)重缺血；③急性下肢缺血、急性脊髓缺血；④持續(xù)性疼痛及難以控制的高血壓。否則可以在發(fā)病2周后擇期手術(shù)。

3.2 近端錨定區(qū)的擴(kuò)展

保持近端錨定區(qū)在1.5 cm以上是避免近端Ⅰ型內(nèi)漏和隔絕原發(fā)破口的必要條件［5］，對于破口位于主動脈弓附近的主動脈夾層則需封閉分支血管來達(dá)到足夠錨定區(qū)。常用方法是復(fù)合手術(shù)、開窗或置入分支型支架來保證重要血管血供。本組12例行預(yù)防性右頸總－左頸總－左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，5例行升主－右頸總－左頸總－左鎖骨下動脈轉(zhuǎn)流術(shù)后行TEVAR，因支架前移至無名動脈近心端，150 mm支架尾部常位于主動脈弓、降部交界的大角度處，支架的彈性應(yīng)力可使動脈內(nèi)膜撕裂（本組1例出現(xiàn)此并發(fā)癥）或長時間彈性應(yīng)力造成支架尾部破口。我們體會支架長度應(yīng)不短于200 mm，支架尾端應(yīng)跨過弓降部較長距離，以減少尾部的彈性應(yīng)力，或先在降主動脈段置入裸支架后再行TEVAR，避免支架尾部彈性應(yīng)力對主動脈內(nèi)膜的撕裂和損傷，降低內(nèi)膜再次破裂的機(jī)率。短支架只能在短段直行處使用，越過主動脈弓的以長錐形支架為宜［6，7］。對于破口位于左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)4 cm內(nèi)者，本組常規(guī)封堵左鎖骨下動脈以達(dá)到最大錨定距離，即使左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈，也不常規(guī)行頸部血管轉(zhuǎn)流，術(shù)后均未出現(xiàn)腦缺血及左上肢缺血、竊血等并發(fā)癥，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相似［8］。如出現(xiàn)缺血，再根據(jù)臨床癥狀決定是否行左椎動脈轉(zhuǎn)流。

3.3 多破口主動脈夾層的處理

主動脈夾層常為多破口。目前普遍認(rèn)為，對于遠(yuǎn)端破口位于腎動脈以上且破口較大者，應(yīng)與近端破口同期處理；對于距近端破口較遠(yuǎn)，反流量小的遠(yuǎn)端破口，可暫不處理。本組25例破口位置距重要臟器血管較遠(yuǎn)，同時破口反流量較大，行遠(yuǎn)端破口封堵。我們的體會是，封堵第一破口后選擇性封堵遠(yuǎn)端破口，當(dāng)發(fā)生遠(yuǎn)端缺血或破口處主動脈管腔＞5 cm有破裂風(fēng)險時才考慮封堵破口。

3.4 臟器及肢體缺血的處理

夾層常常因真腔被假腔壓迫出現(xiàn)臟器和肢體缺血。常出現(xiàn)腎缺血致腎功能衰竭。此時應(yīng)行TEVAR封堵破口，打開真腔糾正腎缺血，改善腎功能。如腎長時間缺血致壞死或萎縮，再行TEVAR已不能恢復(fù)腎功能。肢體缺血常發(fā)生在下肢，也是真腔被假腔壓迫所致，應(yīng)急診行TEVAR。如早期行手術(shù)封堵破口開放真腔，術(shù)后肢體缺血癥狀即刻消失，不需行球囊擴(kuò)張及取栓術(shù)。如TEVAR術(shù)后缺血癥狀存在，可行人工血管旁路手術(shù)。

3.5 TEVAR并發(fā)癥

近端Ⅰ型內(nèi)漏最常見，發(fā)生率為0％～44％［9］，可能導(dǎo)致術(shù)后早期夾層破裂。本組18例出現(xiàn)近端Ⅰ型內(nèi)漏，7例置入短覆膜支架，3個月后復(fù)查內(nèi)漏消失。我們的體會是：①通過人工血管轉(zhuǎn)流，最大限度地?cái)U(kuò)展錨定區(qū)，可有效預(yù)防Ⅰ型內(nèi)漏；②犧牲左鎖骨下動脈換取最大的近端錨定距離，防止Ⅰ型內(nèi)漏；③近端支架開放兩節(jié)后，經(jīng)肱動脈造影導(dǎo)管再次小劑量、小壓力造影，以便精確定位，避免浪費(fèi)近端錨定距離。

逆行性A型夾層是TEVAR后致命并發(fā)癥，會導(dǎo)致腦血管缺血、心臟壓塞及冠狀動脈梗死，病死率高達(dá)27.3％，發(fā)病時間窗術(shù)后2 h～69個月［10］。本組1例術(shù)前主動脈CTA提示主動脈夾層存在多個破口，呈螺旋形撕裂，且主動脈壁水腫明顯，術(shù)中隔絕第一破口所用支架的直徑超過主動脈管徑的尺度（oversize）應(yīng)小于主動脈管徑的5％（本例oversize小于主動脈管徑的5％），術(shù)后2個月復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)逆行性A型夾層合并支架遠(yuǎn)端破口，考慮患者先天性主動脈壁發(fā)育薄弱為再發(fā)破口的主要原因。術(shù)前評估主動脈條件，尤其是存在升主動脈及主動脈弓壁內(nèi)血腫、主動脈壁水腫、螺旋形主動脈夾層或主動脈多發(fā)破口者，需待主動脈壁水腫消失后再行TEVAR，術(shù)中支架的oversize應(yīng)小于主動脈管徑的5％，并使用錐形支架等措施來盡量避免逆行夾層的發(fā)生。

脊髓缺血是TEVAR后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0％～15％，其中截癱的發(fā)生率為0.8％～3.6％［11］。主動脈長段支架覆蓋、圍手術(shù)期血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及既往腹主動脈瘤修復(fù)術(shù)為脊髓缺血高危因素。本組無脊髓缺血及截癱發(fā)生。我們不常規(guī)采取腦脊液引流預(yù)防性保護(hù)脊髓，但對高危患者及術(shù)后出現(xiàn)脊髓缺血跡象的患者可行腦脊液引流。

還需要進(jìn)行前瞻性、隨機(jī)及對比的研究來明確TEVAR治療B型主動脈夾層在預(yù)防主動脈擴(kuò)張及破裂方面的有效性。隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，腔內(nèi)移植物的研發(fā)，我們相信TEVAR將會得到廣泛的推廣和應(yīng)用。

1 Dake MD，Kato N，Mitchell RS，et al.Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aoritic dissection.N Engl J Med，1999，340（20）：1546 －1552.

2 Hagan PG，Nienaber CA，Isslbacher EM，et al.The Intemaional Registry of Acute Aortic Dissection（IRAD）：new insights into an old disease.JAMA，2000，283（7）：897 －903.

3 Jing QM，Han YL，Wang XZ，et al.Endovascular stent-grafts for acute and chronic type B aortic dissection：comparison of clinical outcomes.Chin Med J（Engl），2008，121（22）：2213 －2217.

4 司 逸，符偉國，王玉琦，等.胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)封堵左鎖骨下動脈的前瞻性研究.中華外科雜志，2009，47（24）：1868－1872.

5 Nathanson DR，Rodriguez-Lopez JA，Ramaiah VG，et al.Endoluminal stent-Graft stabilizaion for thoracic aortic dissection.J Endovasc Ther，2005，12（3）：354－359.

6 Neuhauser B，Czermak BV，F(xiàn)ish J，et al.Type A dissection following endovascular thoracic aortic stent-graft repair.Endovasc Ther，2005，12（1）：74－81.

7 Xu SD，Huang FJ，Du JH，et al.A study of aortic dimension in type B aortic dissection.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2008，7（4）：244－248.

8 竺 挺，符偉國，王玉琦.復(fù)雜主動脈瘤及主動脈夾層的腔內(nèi)治療策略.中華外科雜志，2011，49（6）：491 －494.

9 Dong ZH，F(xiàn)u WG，Wang YQ，etal.Retrograde type A aortic dissection after endovascular stent graft placement of type B dissection.Circulation，2009，119（5）：735 －741.

10 Tang DG，Dake MD.TEVAR for acute uncomplicated aortic dissection.Semin Vasc Surg，2009，22（3）：145 －151.

11 Swee W，Dake MD.Endovascular management of thoracic dissections.Circulation，2008，117（11）：1460 －1473.