時 菁 郝曉艷

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院，江蘇 南京 210008）

腦室-腹腔分流術(shù)是治療交通性腦積水及阻塞性腦積水迄今為止較多采用的方法，其創(chuàng)傷小，操作簡單，效果可靠[1]。腦室-腹腔分流術(shù)雖然療效確切，但并發(fā)癥較多，分流術(shù)后分流管斷裂是分流手術(shù)的主要并發(fā)癥之一。1990年11月至2011年1月南京兒童醫(yī)院共進(jìn)行了639例兒童腦積水腦室-腹腔分流術(shù)，其中23例分流管斷裂，所有患者均進(jìn)行了再次手術(shù)。其中16例是分流管置換；3例行分流管修改后重置；4例行對側(cè)分流?，F(xiàn)將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

男18例，女5例。斷管前一次分流管置入的年齡1個月～8歲。所有病例均選用美國Medtronic公司生產(chǎn)的Ps兒童腦室-腹腔分流管。臨床表現(xiàn)：所有患兒均有進(jìn)行性加重頭痛、嘔吐；5例出現(xiàn)頸胸部液性包塊；8例檢查觸摸分流管的連續(xù)性中斷。5例在發(fā)病前有頭部分流管處外傷病史。輔助檢查：頭顱CT示：腦室不同程度擴大；CT重建：分流管連續(xù)性中斷。

1.2 方法

治療：所有患者均進(jìn)行了再次手術(shù)。其中16例是分流管置換；3例行分流管修改后重置；4例行對側(cè)分流。全組患者術(shù)后恢復(fù)好，順利出院。

2 術(shù)前護理

2.1 一般護理

患兒均有進(jìn)行性加重頭痛，年齡較小的患兒哭鬧較劇。年長的患兒多伴有情緒緊張，會出現(xiàn)呼吸困難甚至抽搐現(xiàn)象。因此多給20%甘露醇或速尿交替降低顱內(nèi)壓，以減輕頭痛，緩減癥狀。多觀察患兒的神志、瞳孔的變化，有無嘔吐的情況。嘔吐均因顱內(nèi)壓增高引起，為噴射狀，多突然發(fā)生，較小患兒臥位時立即頭偏向一側(cè)，及時清理污物警防窒息。本組患兒中兩例較大患兒因?qū)I吐有所恐懼，拒絕進(jìn)食，因此予少量多次進(jìn)食。依照患兒口味，予清淡易消化軟食，鼓勵進(jìn)食，增強體質(zhì)。

2.2 心理護理

此類患兒乃二次手術(shù)，家長比較焦急同時會對手術(shù)產(chǎn)生懷疑，擔(dān)心治療效果不佳而產(chǎn)生恐懼和緊張心理也不乏失望之情。這時對家長就需要鼓勵，與其分析斷管原因，重新置管的重要性和必要性。向患兒家屬耐心、細(xì)致地講解，術(shù)前、術(shù)后注意事項消除其不安心理，從而取得最佳的配合。除進(jìn)行患兒病情資料搜集以及有關(guān)禁食、皮膚清潔、手術(shù)配合事項等常規(guī)的健康宣教外，更耐心地向家長及患兒進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)的必要性與優(yōu)越性，使他們對手術(shù)有所認(rèn)識，消除緊張情緒。

2.3 術(shù)前準(zhǔn)備

按常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備工作。剔除頭發(fā)，同時清潔腹部皮膚。因為如若腹部切口感染后可引起腹膜炎、膈下膿腫或腹腔膿腫，而出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張，并伴有壓痛等體征。甚至因為腹腔感染而逆行感染顱內(nèi)，因此做好皮膚清潔尤為重要[2]。由于身體內(nèi)已經(jīng)存在一根引流管，因此動作要輕柔，避免損傷皮膚。

3 術(shù)后護理

3.1 病情觀察

密切觀察患兒哭聲、肢體活動、瞳孔變化，判斷其意識狀態(tài)，及時發(fā)現(xiàn)異常并詳細(xì)記錄；觀察患兒的前囟大小及張力情況，在患兒不適和煩躁時給予愛撫。通過輕拍、撫摸及摟抱的方式安撫患兒，必要時可予水合氯全保留灌腸（1mL/kg體質(zhì)量），使患兒保持安靜。如患兒出現(xiàn)持續(xù)哭鬧、抽搐，應(yīng)立即報告醫(yī)生行急診CT檢查，以確診變化的病情，以防出現(xiàn)硬膜下積液或出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。行心電監(jiān)護，監(jiān)測生命體征的變化。

3.2 保持呼吸道通暢

麻醉清醒前予充足的氧氣吸入，調(diào)節(jié)氧氣流量0.5～1L/m2。觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律，持續(xù)體外監(jiān)測血氧飽和度，出現(xiàn)異常情況及時報告醫(yī)生處理。術(shù)后患兒長期臥床，要做好呼吸道管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.1 拍背

患兒側(cè)臥，操作者五指屈成空心拳，輕拍患兒背部，從上而下，自內(nèi)向外，兩側(cè)交替依次進(jìn)行。每次3～5min以利肺和支氣管的痰液松動、咳出。

3.2.2 吸痰

當(dāng)痰液黏稠不易咳出時，可用負(fù)壓吸引器吸出痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染。每次抽吸時間＜15s，1次未吸盡應(yīng)間隔3～5min再吸。控制吸引器負(fù)壓＜13.3 kPa，以免因負(fù)壓過高損傷患兒口腔黏膜。

3.2.3 防止誤吸，順從患兒的飲食習(xí)慣，避免小兒進(jìn)食哭鬧，防止嘔吐誤吸。

3.3 及時補充足夠的血容量，防止體溫不升及高熱驚厥，及時準(zhǔn)確用藥。若在禁食期間患兒出現(xiàn)高熱，除物理降溫外，可給與布洛芬懸液保留灌腸（劑量與口服相同）。

3.4 壓瘡的護理

術(shù)后患兒多臥床休息，多數(shù)患兒頭比較大，頭部皮膚薄，加上剛剛更換引流管，家長比較緊張，不敢搬動患兒，因此頭部皮膚受壓時間較長，容易發(fā)生壓瘡。我們要多給患兒翻身，2～3h一次，平臥和健側(cè)臥位交替。翻身時注意動作輕柔，不能有拖、拉、拽等動作。觀察受壓部位的皮膚顏色，如果有紅腫可用減壓敷料（美皮康 軟聚硅酮泡沫輔料）貼于紅腫處以減少摩擦力，利于壓瘡的預(yù)防和治愈。

3.5 建立良好的護患關(guān)系

術(shù)后患兒要進(jìn)行長期的靜脈用藥，常常需要抗生素每8h一次的應(yīng)用，就需要進(jìn)行靜脈穿刺，最好是采用靜脈留置管，一般保留2～3d。在進(jìn)行靜脈穿刺時，家長常擔(dān)心穿刺失敗而焦慮不安。我們主動與家長交流，溝通思想，做好解釋工作，取得家長的信任，使其更好地配合對患兒的治療護理。選擇較粗大血管進(jìn)行輸液，必要時采用深靜脈留置管，以便臨時順利用藥。患兒因術(shù)后不適大多吵鬧，護士應(yīng)和藹對待患兒，病床加護欄，適當(dāng)用約束帶保護，以防墜床?？摁[不安的患兒可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑如苯巴比妥，以防躁動導(dǎo)致顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。

4 并發(fā)癥觀察與護理

4.1 顱內(nèi)出血

術(shù)后患兒嚴(yán)格臥床一周，平臥位。因為如果過早得抬高頭部，頭部壓力增大，腦脊液引流過快，造成顱內(nèi)壓迅速降低，容易引起硬膜下出血。術(shù)后不宜搬動患兒，盡量減少活動。也可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，以防躁動引起出血。

4.2 發(fā)熱

術(shù)后3d內(nèi)患兒可能出現(xiàn)低到中度的發(fā)熱，應(yīng)及時做好降溫處理。嬰幼兒發(fā)熱首選物理降溫（如冰袋降溫）,并多飲水 ，在物理降溫效果不理想時再選擇適當(dāng)退熱藥，切忌退熱過猛，過快?？傊ㄟ^有效降溫措施，使患兒體溫控制在38℃以下，避免高熱給患兒帶來的身體不適，也要避免退熱過度引起小兒虛脫。本組患兒中術(shù)后出現(xiàn)低熱患兒12例僅給予溫水擦浴后熱退，5例中度發(fā)熱患兒給予物理降溫配合適當(dāng)?shù)耐藷崴幒螅w溫至正常。

4.3 顱內(nèi)感染

術(shù)中可在沖洗液中加入抗生素（in慶大霉素）預(yù)防顱內(nèi)感染。術(shù)后3天連續(xù)測體溫，3～4次/d，若患兒術(shù)后3d體溫在38℃以上或持續(xù)發(fā)熱甚至達(dá)39℃，白細(xì)胞計數(shù)升高，在排除肺部感染后，提示顱內(nèi)感染。除做好物理降溫外，必須加強抗生素治療，現(xiàn)常予萬古霉素靜脈輸入8h一次。必要時行血培養(yǎng)檢查加藥敏試驗，加強抗感染治療。本組患兒未見連續(xù)發(fā)熱。

4.4 分流管斷裂的預(yù)防：

4.4.1 避免使用宜形成鈣化粘連的浸鋇管，而選擇嵌鋇管。嵌鋇管是在管壁內(nèi)嵌入一條可顯影的鋇絲，表面光滑，不易形成粘連[3]。

4.4.2 避免頭部分流管處的外傷暴力。在分流管置入前對患兒及家長有正確的生活指導(dǎo)非常重要。術(shù)后對患兒以正常孩子對待，一般日常生活沒限制，但避免頭部的碰撞、意外，避免暴力撞擊分流管所經(jīng)皮膚區(qū)域及頸部劇烈活動，防止折斷。幼兒因其沒有安全意識，自理能力沒有或較差，又是動作發(fā)育的關(guān)鍵時期如練習(xí)站立、行走、跑、跳等，容易摔倒。因此家長要加強監(jiān)護，避免外傷，特別是頭部。如果有外傷時，密切觀察患兒有無神志的改變，有無頭痛，嘔吐等顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。必要時及時行頭顱CT檢查。

5 出院指導(dǎo)

教會患兒家屬觀察患兒的神志、四肢活動、張力情況及前囟的張力及大小情況。指導(dǎo)家屬合理喂養(yǎng)，盡量少去公共場所，避免感冒。注意飲食衛(wèi)生，防止腹腔感染而逆行感染顱內(nèi)，如患兒哭鬧不止、拒食，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。囑術(shù)后3個月到醫(yī)院門診復(fù)查CT或MRI。通過出院健康教育，使家長對再次手術(shù)的重要性有所認(rèn)識，消除心理焦急和顧慮，增強孩子對正常生活的信心，提高家屬的護理知識和技能。及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，并能做到及時就醫(yī)。

[1]王忠渡.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M].北京;北京科學(xué)技術(shù)出版社,2000:438.

[2]張春慧,李秋芳.小兒腦積水腦室-腹腔分流術(shù)后家屬的健康教育[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2009,12(4):77-78.

[3]何平,王剛.腦室-腹腔分流術(shù)后分流管斷裂15例分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2008,24(6):435-437.