林 靜

（南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形燒傷科，江蘇 南京 210029）

燒傷患者的愈合主要是靠瘢痕修復完成，且瘢痕常超過正常大小，尤其是面部和頸部等部位瘢痕的不美觀可導致患者的心理障礙，因此對瘢痕部位進行修復，使其接近正常皮膚是整形外科的重要內(nèi)容。過去多采用皮膚皮瓣移植術或瘢痕松懈植皮術，但因其臨床局限性和療效不穩(wěn)定而漸漸被皮膚軟組織擴張術所取代[1]。本文回顧性分析2008年1月至2009年12月我科收治的50例燒傷患者，在其異常瘢痕形成后進行皮膚軟組擴張術修復治療，現(xiàn)將其修復療效及治療體會分析總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2008年1月至2009年12月入我科治療的燒傷患者50例，其燒傷部位的缺損或瘢痕面積均較大。其中男性28例，女性22例，平均年齡42.5歲；燒傷部位：頭皮缺損8例，面部瘢痕6例，頸部瘢痕9例，胸腹部及四肢瘢痕28例。創(chuàng)面面積最小7cm×30cm，最大60cm×500cm。所有患者均符合皮膚軟組織擴張術適應癥。

1.2 治療方法

皮膚軟組織擴張術的基本原理是通過手術在正常皮膚軟組織下置入擴張器，同時定期向擴張器內(nèi)注入等滲無菌生理鹽水來逐漸增加擴張器的容量，使其表面的皮膚軟組織產(chǎn)生壓力并逐漸膨脹伸展，從而能夠獲得更多面積的正常皮膚軟組織，用其來進行整形修復或組織器官的重建。具體操作：皮膚擴張術需分兩期進行，包括第一期的植入擴張器和第二期的擴張器取出和病變部位的修復（擴張皮瓣的轉移）。第一期：術前完善各項檢查，術者應根據(jù)瘢痕創(chuàng)面的具體性質(zhì)（大小、部位及形狀）選擇適當?shù)钠つw軟組織擴張器，并確定擴張區(qū)域和注射壺的位置。手術部位嚴格消毒，切口一般選擇在正常組織與病變組織相距1～2cm的正常皮膚處。切口方向應與擴張器的長軸垂直，從而使擴張后的張力降低，且切口長度適中，不宜過長，避免擴張器外露，但置入擴張器的腔隙經(jīng)剝離后應足夠大，以保證擴張囊能充分舒展而不折疊或成角。剝離之后即進行置入擴張器，置入的深度應根據(jù)供區(qū)和受區(qū)的部位具體確定，如作頭皮擴張時擴張器一定要埋植于帽狀腱膜深面、骨膜表面；在額部可植于額肌的淺面或深面（根據(jù)修復區(qū)的充填厚度而定）；面頰部擴張時則應埋植于皮下組織深面、SMAS層淺面，在耳后則埋植于耳后筋膜淺面，在頸部可埋植于頸闊肌的淺面或深面，而在軀干和四肢部位的擴張器通常植入于深筋膜淺層和深層，前者適應于小面積修復，后者適用于較大面積修復。擴張器置入之后，放置引流管引流，并使用負壓吸引后縫合。擴張器置入后約7天傷口愈合后定期向擴張器注人生理鹽水進行擴張，每次注液量為擴張囊容量的10%～20%，所擴張的皮膚的面積，應是缺損區(qū)的2倍。擴張期間應注意觀察和記錄擴張區(qū)皮膚的血運和色澤情況，當持續(xù)擴張達6～8周達到囊容量時，即可進行第二期手術。第二期: 主要是將擴張器取出、進行皮瓣設計、切除病變組織和皮瓣轉移。

2 結 果

該50例患者經(jīng)兩期手術修復后，45例效果明顯，總有效率達90%，5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（10%），包括感染1例，擴張器外露2例，血腫2例，經(jīng)積極處理后好轉。所有患者修復后皮膚與正常皮膚相似且血運、質(zhì)地及色澤恢復良好，隨訪半年均未出現(xiàn)畸形。

3 討 論

皮膚軟組織擴張術的優(yōu)點在于皮膚軟組織經(jīng)擴張術后能夠在局部形成充裕的、與缺損區(qū)組織十分近的正常組織供修復之用，且供區(qū)不會產(chǎn)生新的瘢痕。臨床實踐證明，擴張術在組織修復與重建尤其是在燒傷患者整形修復外科方面的應用具有傳統(tǒng)治療無法比擬的優(yōu)點，包括修復燒傷后頭皮缺損、頸部及四肢瘢痕等，組織擴張術已成為首選治療方法，并逐步成為臨床外科重要的治療手段之一[2]。盡管皮膚軟組織擴張術操作簡便及安全性高，但仍需注意其并發(fā)癥的發(fā)生，主要并發(fā)癥包括：血腫和血清腫、感染、擴張器外露和不擴張、皮瓣壞死、局部水腫、神經(jīng)麻痹及骨質(zhì)吸收等，因此在手術及術后應嚴密監(jiān)測和觀察，及時發(fā)現(xiàn)并給予處理。本文回顧性分析我科50例燒傷后瘢痕修復行皮膚軟組擴張術患者的臨床資料，結果顯示，該50例患者中45例效果明顯，總有效率達90%，5例患者出現(xiàn)并發(fā)癥（10%），包括感染1例，擴張器外露2例，血腫2例，經(jīng)積極處理后好轉。所有患者修復后皮膚與正常皮膚相似且血運、質(zhì)地及色澤恢復良好，隨訪半年均未出現(xiàn)畸形?？偨Y皮膚軟組織擴張術在燒傷整形中的治療體會主要有以下幾點：①由于頭皮是最理想的擴張器放置部位且血運豐富，因此對燒傷所致頭皮缺損患者進行頭皮擴張，其治療效果較好。而頜面頸部解剖復雜，層次繁多，血管神經(jīng)較多，容易出現(xiàn)出血，血腫及皮膚破潰等并發(fā)癥，同時由于頸部皮膚收縮性較大，手術后效果也常不理想，因此術者需要熟悉解剖結構，不要損傷面神經(jīng)腮腺及面頸部血管[3]；②術前一定要檢查擴張器的質(zhì)量，要準備備用的擴張器以防術中發(fā)現(xiàn)破裂漏水等意外，放置擴張囊的腔隙要足夠大，但注射壺的腔隙不宜過大以免滑出，不要用尖利銳器夾持擴張器的部件以防損傷，擴張器的任何部分不得跨越手術切口；③拆線盡量不要提前，尤其是四肢部位，最好在10d以上甚至更長時間拆線，拆線后不要立刻注水，最好讓皮膚休養(yǎng)幾天，注水是不要急于求成，要循序漸進。開始階段由于擴張囊在腔隙內(nèi)尚未完全展開，甚至有跌壓折角，難以看到注水成果，此時不可急躁，要耐心細致，一旦擴張囊完全展開，可適當加快注水速度和注水量[4]。④擴張器放置后一旦腔內(nèi)或囊內(nèi)感染，采用一切措施未見效果時應當馬上果斷決定，取出擴張器，清創(chuàng)傷口，待創(chuàng)口干凈后，酌情置換新的擴張器，不要猶豫不決，存在僥幸心理，以致傷口越來越壞，破潰裂開，失去拯救機會[5]?？傊?，皮膚軟組織擴張術應用于燒傷整形，其安全可靠，療效顯著，促進了患者創(chuàng)面的美觀和修復。

[1]徐傳臻,崔光懷,傅勇.皮膚軟組織擴張術在燒傷整形外科中的應用[J].濱州醫(yī)學院學報,2007,30(2):143-144.

[2]陳榮亮,姜會慶,袁斯明,等.皮膚軟組織擴張術并發(fā)癥的統(tǒng)計分析[J].中國美容醫(yī)學,2009,(7):714.

[3]范寶莉,趙永健. 皮膚軟組織擴張術修復燒傷后瘢痕的臨床體會[J].山西醫(yī)藥雜志,2008,(5): 417 - 418.

[4]張菁華,霍興華.皮膚軟組織擴張術的臨床應用[J].菏澤醫(yī)學?？茖W校學報,2009,(2):265.

[5]張旭東,趙啟明,甘精兵. 皮膚軟組織擴張術在面頸部瘢痕修復中的應用[J].中國美容醫(yī)學,2009,19(7): 899-901.