郝新斌

（遼陽市中心醫(yī)院，遼寧 遼陽 111000）

分水嶺腦梗死是一種特殊類型腦梗死，隨著頭顱CT/MRI廣泛應(yīng)用臨床后，對(duì)其認(rèn)識(shí)和治療進(jìn)一步有了長足的進(jìn)步。總結(jié)我科2008年至2010年46例分水嶺腦梗死治療病例，對(duì)其病因、誘因、臨床發(fā)病特點(diǎn)等進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例患者，男性26例，女性20例，年齡48～79歲，平均年齡63.2歲。全部病例均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管疾病會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或MRI確診。

1.2 誘因、病因特點(diǎn)

長期臥床、納差、體弱及營養(yǎng)不良等16例，大量出汗、排尿等8例，降壓過快、幅度過大15例，其他7例。合并高血壓20例，糖尿病16例，頸動(dòng)脈彩超示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、斑塊形成37例，心電圖示心臟病、心房纖顫21例。

1.3 影像學(xué)檢查及臨床發(fā)病特點(diǎn)

所有病例均于發(fā)病當(dāng)時(shí)或先后行頭顱CT或MRI檢查，46例患者均為幕上病灶。CT表現(xiàn)為低密度影，MRI表現(xiàn)為長T1長T2異常信號(hào)。18例為皮質(zhì)前型，累及左側(cè)半球6例，右側(cè)半球12例，表現(xiàn)為上肢偏癱，偏身感覺障礙，經(jīng)皮層運(yùn)動(dòng)性失語等臨床癥狀。16例皮質(zhì)后型，累及左半球5 例，右半球11例。表現(xiàn)為偏盲或象限盲、皮層型感覺障礙、輕偏癱、經(jīng)皮層感覺性失語等。12例皮質(zhì)下型，表現(xiàn)為偏癱，感覺障礙，優(yōu)勢半球病變常有言語障礙。

1.4 治療及預(yù)后

所有病例均給予糾正血壓.停用或減少降壓藥物的應(yīng)用，選擇提高灌注壓、擴(kuò)容藥物，給予羥乙基淀粉擴(kuò)容，補(bǔ)液、降纖、抗凝、抗血小板聚集藥物治療。結(jié)果治愈38例（82.6%），好轉(zhuǎn)6例（13.0%），未愈2例（4.0%），無死亡病例。

2 討 論

分水嶺腦梗死是以相鄰血管供血區(qū)域之間或邊緣帶的局部缺血為基本病理變化的缺血性腦血管疾病，主要病理基礎(chǔ)是大血管狹窄閉塞致狹窄遠(yuǎn)端血流減少，側(cè)枝循環(huán)不良的部位發(fā)生梗塞。收縮壓高低對(duì)其有直接影響，收縮壓下降時(shí)腦血流灌注壓隨著下降，缺血區(qū)半暗帶向梗死發(fā)展[2]。依其病變血管供血區(qū)域分為皮質(zhì)前型、皮質(zhì)后型和皮質(zhì)下型[1]。

2.1 病因與發(fā)病

分水嶺腦梗死的病因主要有腦動(dòng)脈硬化、體循環(huán)低血壓及頸內(nèi)或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄。與分水嶺腦梗死有關(guān)的危險(xiǎn)因素主要有高血壓及血液成分的異常。在本資料中，46例患者平均年齡為63.2歲，可見本病主要發(fā)生于老年人。在本組資料中，合并高血壓、糖尿病的患者高達(dá)78%（20例+18例），明確提示動(dòng)脈硬化在本病的發(fā)生中占有顯著地地位。在發(fā)病的諸多誘因中體循環(huán)低血壓占首要因素，本資料中體循環(huán)低血壓占（8例+15例）50%。由于腦血流循環(huán)在體循環(huán)中位置最高，對(duì)缺血最敏感，體循環(huán)低血壓、有效循環(huán)血量不足，而分水嶺區(qū)是動(dòng)脈的末梢部位，故最易受體循環(huán)低血壓的影響，當(dāng)缺血達(dá)到一定程度，出現(xiàn)低灌注狀態(tài)，就可以引起這些腦組織缺血壞死，引發(fā)分水嶺腦梗死。同時(shí)，體循環(huán)低血壓、有效循環(huán)血量不足亦使血液中水分減少，血液粘度增高，成為血栓形成的高危因素。頸內(nèi)或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄亦是分水嶺腦梗死常見病因，在本組資料中，經(jīng)頸動(dòng)脈彩超證實(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、斑塊形成37例，占80.4%，微小血栓進(jìn)入腦動(dòng)脈末梢，形成分水嶺梗死。綜上所述，體循環(huán)低血壓導(dǎo)致的分水嶺低灌注狀態(tài)及頸內(nèi)或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄微血栓形成，是分水嶺腦梗死重要的發(fā)病機(jī)制。

2.2 治療及預(yù)防

分水嶺腦梗死的治療與一般腦梗死治療不盡相同，更強(qiáng)調(diào)提高灌注壓、擴(kuò)容治療，糾正和改善患者低血壓、低灌注和血液的高凝狀態(tài)，從而保證終末端動(dòng)脈的正常灌流量，并對(duì)癥溶栓、抗凝、降纖、抗血小板聚集等常規(guī)治療。在預(yù)防上，對(duì)于中老年人應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)及糾正干預(yù)高血壓、糖尿病、高脂血癥及頸內(nèi)或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄等形成本病的危險(xiǎn)因素，對(duì)于本病的預(yù)防有積極的預(yù)防意義。

[1]王維治.神經(jīng)病學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:l31.

[2]高麗霞,盧麗萍.缺血性進(jìn)展性卒中危險(xiǎn)因素臨床探討[J].實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2005,8(2):25.