楊兆輝 商春雨 陳春 常繼紅

消化道出血病因復(fù)雜，初診時(shí)出血原因多不能確定，內(nèi)科保守治療一般效果欠佳，病情易反復(fù)。數(shù)字減影血管造影(DSA)對(duì)不明原因消化道出血的診治具有重要作用，不僅可明確診斷，并且部分病例可行即時(shí)介入治療(經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療或止血藥物灌注)，從而有效的止血。我院自2008年1月至2010年1月共治療38例急性動(dòng)脈性消化道出血患者，經(jīng)介入治療取得了良好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2010年1月來(lái)我院行介入治療的38例急性消化道出血患者。男25例，女13例，年齡28～73歲，平均38歲。臨床表現(xiàn)主要是腹痛，嘔血，便血或反復(fù)黑便，甚至失血性休克。

1.2 方法 采用Seldinger技術(shù)，選擇性腸系膜上、下動(dòng)脈和腹腔干造影，對(duì)于明確造影劑外溢或發(fā)現(xiàn)血管異常變化者，則行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療;對(duì)于彌散性出血者或造影血管無(wú)明顯異常征象者，采用經(jīng)動(dòng)脈灌注止血藥治療:經(jīng)導(dǎo)管灌注垂體后葉素6～12 h(0.2U/min)，若出血已被控制，則可將垂體后葉素劑量減半，繼續(xù)維持12～24 h。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于具有明確出血部位，技術(shù)上栓塞成功的標(biāo)準(zhǔn)為栓塞后造影顯示無(wú)造影劑外溢;對(duì)于彌漫性出血或血管造影異常者，以臨床出血停止為標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 造影結(jié)果 胃左動(dòng)脈出血13例，胃十二指腸動(dòng)脈出血15例，腸系膜上動(dòng)脈出血7例，腸系膜下動(dòng)脈出血3例。38例患者發(fā)現(xiàn)造影劑外溢者18例，血管異常者20例。

2.2 介入治療效果 28例使用明膠海綿栓塞，6例使用PVA顆粒栓塞，4例用彈簧圈栓塞，6例行動(dòng)脈縮血管藥物灌注。38例患者均成功止血，隨診2個(gè)月無(wú)術(shù)后再次出血。本組病例未出現(xiàn)胃腸道壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

對(duì)于內(nèi)科保守治療無(wú)效的急性動(dòng)脈性消化道出血，選擇性血管造影及介入治療既能達(dá)到明確診斷的目的，又能起到迅速有效止血效果。造影劑外溢是出血的直接征象，這是動(dòng)脈性出血最可靠的征象，但只有當(dāng)出血量＞0.5ml/min才能顯示。血管異常為出血的間接征象，表現(xiàn)為腫瘤染色、血管畸形、動(dòng)靜脈瘺等。局部血管痙攣是出血的重要間接征象。正確估計(jì)出血部位及原因，對(duì)診斷及治療都是極為重要的［1］。

介入治療的方法有動(dòng)脈灌注止血藥和栓塞治療。一般認(rèn)為止血藥動(dòng)脈灌注對(duì)微小動(dòng)脈及低流速的出血效果較好，但復(fù)發(fā)率高，一般無(wú)需超選擇性插管，即可行藥物灌注。本組6例彌漫性出血或超選擇插管未獲得成功患者，只采用垂體后葉素灌注，均獲得成功止血。胃及十二指腸球部血供豐富，側(cè)支循環(huán)多，吻合支豐富，一般不存在栓塞后壞死的危險(xiǎn)。對(duì)于腸系膜上下動(dòng)脈出血的患者，栓塞治療應(yīng)慎重［2］:①早期介入治療可提高療效。②當(dāng)導(dǎo)管未能超選入靶血管時(shí)不可盲目進(jìn)行栓塞，但患者出現(xiàn)失血性休克而靶血管一時(shí)難以進(jìn)入時(shí)，為挽救生命，應(yīng)主張?jiān)诔鲅獏^(qū)供血?jiǎng)用}內(nèi)以鋼絲圈行姑息性止血栓塞，這樣既可以及時(shí)糾正休克，又為手術(shù)中的扇形切除起到定位作用［3］。③對(duì)于彌漫性消化道出血的患者(如壞死性小腸炎等)，造影明確診斷后首選經(jīng)動(dòng)脈灌注止血藥。本組無(wú)1例出現(xiàn)胃腸道壞死。

關(guān)于栓塞劑的選擇:①對(duì)于腫瘤所致的動(dòng)脈性消化道出血首選明膠海綿。②對(duì)血管畸形的患者以采用PVA顆粒栓塞為佳。使用微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞治療時(shí)PVA顆粒應(yīng)選擇300～500 μm，可減少異位栓塞等副損傷，但應(yīng)及時(shí)造影，避免過(guò)度栓塞造成腸壞死。③對(duì)于假性動(dòng)脈瘤破裂所致的出血建議用彈簧圈進(jìn)行栓塞治療，其他原因或性質(zhì)難以確定的消化道出血，主張使用明膠海綿［4］。

總之，介入治療是動(dòng)脈性消化道出血的一種安全、微創(chuàng)、有效的治療方法，目前已成為內(nèi)科治療無(wú)效的首選治療方法。對(duì)于胃左動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈引起的出血，超選擇造影和栓塞治療可起到立竿見(jiàn)影的止血效果，且副作用少。對(duì)于腸系膜上下動(dòng)脈引起的出血，應(yīng)當(dāng)首選經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)灌注止血藥物，必要時(shí)留置導(dǎo)管，為外科手術(shù)明確出血部位，以利于手術(shù)切除。

［1］Mirsadraee S，Tirukonda P，Nicholson A，et al.Embolization for non variceal upper gastrointestinal tract haemorrhage:a systematicreview.Clin Radiol，2011，66(6):500-509.

［2］馮耀良，李麟蓀王杰.不明原因消化道出血的血管造影及介入治療.介入放射學(xué)雜志，2001，10(3):141.

［3］曾維新，顏志平，周康榮，等.腸血管發(fā)育不良的血管造影診斷及標(biāo)記定位.臨床放射學(xué)雜志，1996，15(1):45.

［4］Andersen PE，Duvnjak S.Endovascular treatment of nonvariceal acute arterial upper gastrointestinal bleeding.World J Radiol，2010，2(7):257-261.