杜星男 孫磊 張敏

腰椎間盤突出癥多見于青壯年，椎間盤組織局限性突入椎管，主要原因是由于椎間盤生理退變與外力相互作用，神經(jīng)壓迫出現(xiàn)癥狀，在老年人常常合并椎管狹窄。本院骨外科自2008年1月至2010年3月，治療老年腰椎管狹窄癥伴腰椎間盤突出癥64例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全組患者64例，其中男41例，女23例，年齡42～66歲，平均52.4歲，全部患者均進行腰椎正側(cè)片、CT、MRI檢查2間隙椎聞盤突出8例。中央偏側(cè)型30例，中央型突出26例，病程1～8年。所有患者均有腰背疼痛感，單純下肢麻木8例，49例患者有伴間歇性跛行并有下肢抬高陽性;單純下肢疼痛7例，肛門及周圍感覺遲鈍及大小便功能障礙5例，12例均伴有馬尾神經(jīng)受壓體征。40例患者下肢肌力減弱。

1.2 方法 采用連續(xù)硬膜外麻醉，使用特制的脊柱用手術(shù)支架，取俯臥位，為了減少術(shù)中出血。我們患者使腹部懸空，根據(jù)術(shù)前2mm層厚的OT片精確定位，術(shù)者用窄刃的骨膜剝離器分離黃韌帶在椎板上下緣的附著部，開窗點盡量選在椎板間，尤其在剝離時應該特別注意骨膜剝離器應緊貼椎板的前內(nèi)表面向上、下分離，然后用咬骨鉗咬除上、下椎板各約1/3，這樣可以形成一個可供操作的窗口。接下來暴露硬脊膜與神經(jīng)根，術(shù)者切除黃韌帶，對突出的椎間盤及狹窄因素同時進行處理。潛行擴大側(cè)隱窩，用椎板鉗咬除外側(cè)的黃韌帶及上關(guān)節(jié)突前內(nèi)側(cè)的1/3～1/2，向內(nèi)分離硬膜及神經(jīng)根，暴露突出的椎間盤。接著切開后縱韌帶、纖維環(huán)，用髓核鉗取出髓核組織。在手術(shù)過程中我們對外露的硬脊膜用脂肪片覆蓋以減少粘連并起到保護作用。對正常的硬膜外脂肪予以保留，對椎體后緣暴露硬脊膜與神經(jīng)根，對于骨質(zhì)增生、骨突形成等可用骨刀祛除，對于患者馬尾癥狀嚴重者，我們可去除棘突基底內(nèi)板一部分，而對于神經(jīng)根有壓迫的，可用斜口咬骨鉗及刮匙擴大側(cè)隱窩下部及神經(jīng)根出口，使神經(jīng)根完全松弛。神經(jīng)根上覆以脂肪片，留置乳膠管負壓引流，探查減壓徹底后，徹底止血，沖洗切口，早期行直腿抬高等功能鍛煉。我們術(shù)后應用抗生素。

2 結(jié)果

按照Macnab療效標準:優(yōu):疼痛消失，恢復正常工作，患者無運動功能受限;良:能正常工作和生活;患者偶有疼痛，可:可以做一般工作;患者疼痛有改善，差:表現(xiàn)為神經(jīng)根受壓，患者需進一步手術(shù)治療。全部64例患者獲得隨訪，隨訪時間 2年，優(yōu) 36例;良 20例;可 6例，差 2例。優(yōu)良率為87.5%。

3 討論

手術(shù)中應注意的問題:①操作要輕柔:術(shù)者在手術(shù)中操作一定要輕柔避免，避免過度牽拉，注意保護受壓的神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)，以免患者術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)水腫和麻痹。②徹底減壓:老年人腰椎間盤突出癥患者病程較長，神經(jīng)根與突出物常有粘連，如不擴大術(shù)野，則很難分離粘連，徹底減壓清除一切致壓因素是保證手術(shù)獲得優(yōu)良效果的關(guān)鍵。腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄可達34.1% ～65.6%［1］。手術(shù)減壓和摘除髓核同等重要。術(shù)中特別注意切除的椎板邊緣對硬脊膜造成的壓迫，如果有壓跡，一定要繼續(xù)減壓，達到充盈良好，徹底松弛。清除其他致壓因素，甚至有加重損傷的危險，同時術(shù)后一般不參加體力勞動，老年人脊柱負荷日趨減少，行全椎板切除，減壓徹底，對于側(cè)隱窩狹窄的也要清除致壓物，一定要擴大椎管冠狀徑，不留任何致壓物。腰椎間盤突出癥手術(shù)失敗的重要原因之一是未注意到椎管狹窄［2］。③手術(shù)指征的選擇:要根據(jù)患者病程的長短，對日常生活影響的程度，臨床表現(xiàn)的輕重，個體對疼痛的耐受力，明確診斷以后是否需要手術(shù)治療，我們不能只依靠輔助檢查決定手術(shù)與否?；颊邔κ中g(shù)的耐受性以及患者以及患者家屬的要求等做出決定。

我們在術(shù)前作全身系統(tǒng)檢查。臨床醫(yī)師在手術(shù)前一定要明確診斷，因為老年患者多有慢性病等合并癥，對伴有內(nèi)科合并癥的患者人要以對癥治療為主，手術(shù)盡可能選用硬膜外麻醉，使其在短期內(nèi)能達到承受麻醉和手術(shù)的要求。手術(shù)中盡量減少用藥量。

［1］Macnab I.Negativ disc exploration:an analysis of the cause of nerve root involvement in sexty·eight patients.J Bone Joint Surg，1971，53:891-903.

［2］籍慶軍.腰椎間盤突出癥治療85例分析.河北醫(yī)藥，2009，31:1925-1926.