寧珂

缺鐵性貧血(iron deficiency anemia，IDA)是小兒最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)性貧血，嬰幼兒發(fā)生率最高。缺鐵兒童常有煩躁、易激惹、活動(dòng)減少，萎靡不振、行為異常等。嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，學(xué)齡兒童有注意力不集中、記憶力減退、靈活性差，認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)能力下降、視神經(jīng)乳頭水腫，嚴(yán)重者視網(wǎng)膜出血及滲出。

1 IDA流行病學(xué)

據(jù)WTO資料，全世界人口中30%患有貧血，學(xué)齡前兒童發(fā)病率為43%、孕婦為51%、學(xué)齡兒童為37%，其中50%為缺鐵。彭會(huì)文等［1］于1998～2006年間對(duì)威海市49448例2～6歲兒童缺鐵性貧血進(jìn)行調(diào)查，患病率為6.5%，散居兒童缺鐵性貧血的患病率明顯高于集體兒童，差異具有顯著性。兒組、幼兒組鐵缺乏癥患病率最高，不同年齡組兒童缺鐵性紅細(xì)胞生成期IDE患病率均明顯高于IDA患病率，說(shuō)明隱性缺鐵已成為營(yíng)養(yǎng)性鐵缺乏癥的主要問(wèn)題。成都市應(yīng)根據(jù)自己區(qū)域的鐵缺乏癥患病率，制定相應(yīng)的兒童發(fā)展規(guī)劃［2］。嬰兒仍然是鐵缺乏癥的高發(fā)人群。城市兒童以隱性缺鐵多見(jiàn)，缺鐵程度較輕;農(nóng)村兒童IDA及鐵缺乏癥患病率明顯高于城市，并且貧血程度重，說(shuō)明貧血的發(fā)生、發(fā)展與經(jīng)濟(jì)水平，營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)［3］。焦小紅等［4］研究認(rèn)為，新西蘭嬰幼兒中鐵缺乏是普遍流行的，鐵缺乏的發(fā)病率隨種族不同有所變化，與社會(huì)貧困程度無(wú)關(guān)。提示文化習(xí)慣可以影響鐵營(yíng)養(yǎng)狀況?？焖偕L(zhǎng)發(fā)育的嬰幼兒如果只喝普通牛奶而不用針對(duì)他們的配方食品，鐵缺乏發(fā)生的危險(xiǎn)性將會(huì)增加。在兒童腦發(fā)育的關(guān)鍵期(0～3歲)，嬰幼兒缺鐵性貧血患病率很高，必須采取措施，積極控制，提高人口素質(zhì)［5］。不同年齡組兒童IDA患病率不同，年齡越低患病率越高;IDA的發(fā)生發(fā)展與經(jīng)濟(jì)水平和營(yíng)養(yǎng)狀況關(guān)系密切［6］。

2 IDA對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響的基礎(chǔ)研究

學(xué)習(xí)記憶是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的高級(jí)活動(dòng)，是衡量智能發(fā)育的重要標(biāo)志。IDA對(duì)小兒神經(jīng)系統(tǒng)的影響主要表現(xiàn)為學(xué)習(xí)、記憶、行為異常，與腦組織能量代謝障礙，腦組織中苯丙氨酸和兒茶酚胺代謝異常及中樞神經(jīng)系統(tǒng)多巴受體功能有關(guān)。鐵缺乏不僅僅會(huì)引起貧血，貧血只是鐵缺乏最后階段的表現(xiàn)。鐵缺乏同時(shí)還會(huì)對(duì)其他臟器產(chǎn)生影響，尤其是對(duì)發(fā)育期的大腦。動(dòng)物研究表明，鐵缺乏會(huì)引起大腦內(nèi)不同區(qū)域鐵含量的下降，同時(shí)可以影響髓鞘形成、多巴胺能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的改變以及局部腦區(qū)域的代謝異常，最終導(dǎo)致動(dòng)物相應(yīng)的行為改變［7］。Deungria等［8］發(fā)現(xiàn)幼鼠腦內(nèi)鐵含量明顯下降而細(xì)胞色素氧化酶活性也比對(duì)照組下降，特別是具有認(rèn)知功能的腦區(qū)(如海馬)下降幅度最大。來(lái)自胎兒或新生嚙齒動(dòng)物模型的研究［9］發(fā)現(xiàn)，從神經(jīng)解剖學(xué)上也證實(shí)了鐵缺乏對(duì)認(rèn)知、行為的影響。最新的一項(xiàng)研究［10］發(fā)現(xiàn)，妊娠/泌乳期的鐵缺乏對(duì)幼大鼠紋狀體神經(jīng)代謝有顯著影響，紋狀體是基底節(jié)的一部分，是認(rèn)知和情緒進(jìn)程的更高指令區(qū)(執(zhí)行功能)。鐵缺乏可通過(guò)多個(gè)不同水平對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的成髓鞘細(xì)胞一少突膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生影響，包括少突膠質(zhì)細(xì)胞的產(chǎn)生、能量代謝及合成髓鞘成分等多個(gè)方面起作用，最終影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘化。髓鞘化的異?？蓪?dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)速度減慢，使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系產(chǎn)生障礙，從而影響認(rèn)知行為的發(fā)育［11］。鐵作為酶的輔助因子，參與了DNA合成、呼吸鏈、神經(jīng)遞質(zhì)代謝及脂類(lèi)合成等各個(gè)方面［12］，從而通過(guò)多個(gè)水平影響少突膠質(zhì)細(xì)胞，最終影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的髓鞘形成。髓鞘化的異常可導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)速度減慢，使神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系產(chǎn)生障礙，從而影響認(rèn)知行為的發(fā)育阻［13］。鐵缺乏大鼠，紋狀體、伏核多巴胺D:受體密度下降，多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白水平下降，紋狀體的細(xì)胞外多巴胺水平明顯升高［14］。在恢復(fù)鐵狀態(tài)后，紋狀體的多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、多巴胺受體密度仍沒(méi)有恢復(fù)正常［15］。

3 IDA對(duì)小兒神經(jīng)系統(tǒng)影響的臨床研究

缺鐵性貧血的嬰兒在智能和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育的評(píng)分往往低于沒(méi)有貧血的同齡人。據(jù)動(dòng)物模型的研究，鐵是大腦中含量最多的微量元素之一，僅次于鋅。鐵在大腦中參與了多項(xiàng)基本生化動(dòng)能，尤其是組織的氧化代謝和細(xì)胞的能量代謝。常有煩躁、易激惹、活動(dòng)減少，萎靡不振、行為異常等。嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩，學(xué)齡兒童有注意力不集中、記憶力減退、靈活性差，認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)能力下降、視神經(jīng)乳頭水腫，嚴(yán)重者視網(wǎng)膜出血及滲出。癱患兒普遍存在貧血，主要以缺鐵性貧血為主［16］。朱渝等［17］研究表明鐵劑對(duì)缺鐵性貧血患兒治療后，長(zhǎng)時(shí)期精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育的效果不明確。陳文等［18］研究表明多發(fā)性抽動(dòng)癥患兒有相當(dāng)一部分存在低鐵血癥，低鐵血癥可能是多發(fā)性抽動(dòng)癥的發(fā)病因素之一。其機(jī)制可能是低鐵血癥引起了單胺氧化酶活力下降，導(dǎo)致單胺類(lèi)神經(jīng)遞質(zhì)異常。儲(chǔ)曉彬等［19］報(bào)道鐵缺乏與兒童注意力缺陷多動(dòng)障礙有關(guān)。Shafir等［20］研究發(fā)現(xiàn)鐵缺乏的嬰兒精神運(yùn)動(dòng)發(fā)展指數(shù)明顯低于沒(méi)有貧血的嬰兒，這些都可能與多巴胺能遞質(zhì)系統(tǒng)受損有關(guān)。最近20年來(lái)，人類(lèi)嬰兒的研究表明，嬰兒時(shí)期的鐵缺乏會(huì)影響大腦發(fā)育，導(dǎo)致認(rèn)知、行為、運(yùn)動(dòng)功能、社會(huì)/情感及神經(jīng)生理等功能的異常，即使在補(bǔ)鐵治療恢復(fù)鐵狀態(tài)多年后，這些改變?nèi)猿掷m(xù)存在［21］。Lozoff等［22］在他們大樣本的人類(lèi)嬰兒研究中發(fā)現(xiàn)鐵缺乏的嬰兒更加謹(jǐn)慎、遲疑、孤僻、憂(yōu)郁及對(duì)母親更加依戀。

鐵缺乏兒童表現(xiàn)出一些行為偏異，如倦怠、表情淡漠、對(duì)周?chē)h(huán)境不感興趣、注意力難于集中、學(xué)習(xí)記憶力下降。由此影響到兒童之間的交往與和成人在語(yǔ)言、思維活動(dòng)等方面的模仿和學(xué)習(xí)，以致影響心理正常發(fā)展。就目前所知，鐵缺乏對(duì)兒童的學(xué)習(xí)和智力發(fā)展的不利影響開(kāi)始得愈早則后果愈嚴(yán)重，其遠(yuǎn)期影響常常是不可恢復(fù)的，或者不能恢復(fù)到兒童本來(lái)應(yīng)該達(dá)到的較高水平。關(guān)于鐵缺乏對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)影響，在研究設(shè)計(jì)、方法選擇等方面還有很多有待改善的地方。未來(lái)的研究中，我們不僅要找到鐵缺乏對(duì)人類(lèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響的直接證據(jù)，而且應(yīng)迸一步明確其作用機(jī)制。

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