馮瑞敏

近年隨著醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，中藥注射液廣泛應(yīng)用與臨床，在預(yù)防、治療疾病中發(fā)揮著不可替代的獨(dú)特療效［1］。因中藥注射劑成分較多，且制備工藝各不相同，成份含量不明確，而每種藥物的溶解性能不同，同一溶媒對藥物有效成份的溶解或稀釋程度不同，而注射劑中不溶性微粒對人體的危害已引起醫(yī)藥界的高度重視。中藥注射劑在臨床上的配伍變化，可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，影響疾病的治療甚至?xí)霈F(xiàn)死亡，引起了臨床的重視與關(guān)注，本研究回顧性分析近年我院出現(xiàn)的關(guān)于中藥注射液出現(xiàn)的不合理配伍現(xiàn)象，分析如下。

1 中藥注射劑在配伍過程中混合液性狀發(fā)生改變

1.1 配伍后混合液溶解度發(fā)生改變 中藥注射液與其他注射液混合后，會產(chǎn)生沉淀反應(yīng)，如復(fù)方丹參注射液與川芎嗪注射液配伍混合后，會產(chǎn)生黃棕色絮狀沉淀［2］，發(fā)生凝聚沉淀的主要原因?yàn)槟鄢恋怼Ｍ瑫r(shí)溶媒溶劑極性發(fā)生變化，例如以非水為溶媒的溶劑常脂溶性高，極性小，而水為溶劑的溶媒則水溶性高極性大，當(dāng)水溶性中藥注射液與非水溶性中藥注射液進(jìn)行配伍應(yīng)用時(shí)，因極性不一致，溶媒性質(zhì)發(fā)生改變，而中藥成分的極性差異很大，原來完全溶解的成份，出現(xiàn)溶解度下降的現(xiàn)象，從而出現(xiàn)沉淀;某些中藥成分在生理鹽水或含有緩沖劑的注射液中由于鹽析作用而析出沉淀;同時(shí)幾種注射之間在進(jìn)行配伍時(shí)，由于混合的順序不同，其溶解性能也會發(fā)生改變;同時(shí)注射液配伍之后沒有立即應(yīng)用，其放置的時(shí)間的長短以及放置的溫度改變，均會導(dǎo)致中藥注射液成分的改變;而且放置時(shí)間過長，其pH值也會發(fā)生改變，而導(dǎo)致酸堿度不同的成份發(fā)生沉淀或者因?yàn)榘l(fā)生化學(xué)反應(yīng)出現(xiàn)沉淀。

1.2 配伍對注射液有效成分有影響 雙黃連注射液與頭孢唑啉配伍應(yīng)用，殺滅金黃色葡萄球菌的抑菌能力顯著降低［3］，穿琥寧注射液與維生素C配伍應(yīng)用，藥液顏色變成淡黃色，且放置時(shí)間延長及外置溫度增加，都會導(dǎo)致藥液顏色增加。在20℃時(shí)外觀呈淡黃色，38℃時(shí)黃色加深，且隨著顏色的變化，其含量也會降低［4］。一些藥物與中藥注射液配伍后，雖然外觀無改變，但是其有效成份也會降低，例如清開靈注射液與復(fù)方氯化鈉、維生素C、青霉素、林可霉素配伍，雖然放置8 h對其外觀無影響，但是溶液的酸堿度會發(fā)生改變，有效成分含量降低。

1.3 配伍對注射液pH值影響 中藥注射劑成分復(fù)雜，一般在固定pH值內(nèi)各有效成分維持在一個(gè)平衡狀態(tài)，如果PH的環(huán)境發(fā)生改變，不論變高或低均能使其的一部分成分的溶解度發(fā)生變化，如果溶解度降低，即會出現(xiàn)沉淀;沉淀的產(chǎn)生不僅影響中藥的澄明度，發(fā)生混濁，而且還會改變中藥注射液中的有效成分。氨基酸、生物堿、皂甙等有效成分會隨著pH值的改變，會發(fā)生縮合、氧化、分解等反應(yīng)，導(dǎo)致藥物有效成分發(fā)生改變。茵梔黃注射液在不同的注射用水中混合，其有效成分也會發(fā)生變化。清開靈注射液在pH5.34時(shí)澄明度下降，而在pH6.8～7.5穩(wěn)定，因此不宜與酸性藥物配伍。因此中藥注射液與其他藥物配伍時(shí)，需注意混合藥液pH值的改變，以確保配伍后有效成分。

1.4 配伍后熱原與不溶性顆粒增多 各種注射液中全部有熱原，藥典規(guī)定了其熱原及不溶性微粒的限量標(biāo)準(zhǔn)。而中藥注射液與其他注射液配伍后，易造成熱原疊加，而超過了注射液對熱原的要求［5］。同時(shí)在配伍過程中，使中藥注射液更易混配操作、環(huán)境污染、中藥注射劑成分的穩(wěn)定性差等，都導(dǎo)致了有害物質(zhì)的增加。如復(fù)方丹參注射液與10%葡萄糖配伍后，微粒數(shù)比原輸液微粒數(shù)顯著增加，稀釋度愈低，微粒數(shù)愈高。紅花注射液與10%葡萄糖注射液混合后不溶性微粒顯著增加，且隨著紅花注射液的增加不溶性行微粒也顯著增多［4］。

2 解決對策

2.1 臨床操作對策 注射液盡量采用一次性輸液器，最好有終端濾器，盡量采用一次性包裝。盡量減少操作環(huán)節(jié)，以防污染，操作中保持藥液的無菌狀態(tài)。護(hù)士在進(jìn)地中藥注射液與其他藥物配伍配液時(shí)，需觀察藥物的有無雜質(zhì)及沉淀，顏色是否有變異及澄明度，并要注意藥品的批號，不要出現(xiàn)過期藥物應(yīng)用于臨床的情況。中藥注射液在與其他注射液配伍時(shí)，盡量現(xiàn)配現(xiàn)用，如果不得不放置，也要在配好后2 h即行給藥。對于中藥注射液首次使用的患者應(yīng)加強(qiáng)觀察，特別應(yīng)注意用藥后30 rain內(nèi)的反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)患者有異常跡象，如果出現(xiàn)瘙癢、皮疹、畏寒不良反應(yīng)的早期癥狀時(shí)，需停止用藥，尋找出現(xiàn)異常的原因，盡量在早期發(fā)現(xiàn)患者不良反應(yīng)，早期給予停藥及相應(yīng)的對癥處理。同時(shí)靜脈輸液過程中，不應(yīng)直接經(jīng)過莫非氏管添加其他藥物，如果臨床特別需要，則需先用相同的注射用水進(jìn)行沖管3 min，才可加入其他藥物。

2.2 同時(shí)也要注意滴注速度，其速度應(yīng)以中藥注射液說明書要求為準(zhǔn)。如:丹參川芎嗪注射液、痰熱清注射液、與長春西汀注射液均要求緩慢滴注;清開靈注射液在時(shí)行靜脈滴注時(shí)，滴速應(yīng)控制在成人40～60滴/min不，兒童20～40滴/min;康萊特注射液要求緩慢滴注，在給藥初期滴速應(yīng)較為緩慢，10 min內(nèi)滴速為20滴/min，在患者逐漸適應(yīng)后，無不耐受現(xiàn)象，可將滴注速度提高，即給藥30 min后調(diào)整為40～60滴/min;艾迪注射液首次用藥，給藥速度15滴/min，30 min后調(diào)整為50滴/min。

2.3 配伍要根據(jù)中藥注射液特點(diǎn)進(jìn)行 臨床兩種藥物配伍應(yīng)用是十分常見的，配伍應(yīng)用的前提是保證患者安全的基礎(chǔ)上不降低藥物不良反應(yīng)。鹽酸川芎嗪注射液根據(jù)其性質(zhì)，可以臨床與維生素B6、維生素C、胞二磷膽堿、地塞米松、氫化可的松、利巴韋林、慶大霉素、ATP、輔酶 A、西米替丁、阿米卡星、阿昔洛韋、替硝唑、甲硝唑、雙黃連、頭孢呋辛鈉、頭孢拉啶、頭孢曲松鈉、頭孢塞肟鈉、頭孢唑啉鈉、氧氟沙星、環(huán)丙沙星)均可以配伍使用。與青霉素、氨茶堿、氨芐西林、乳糖酸紅霉素應(yīng)謹(jǐn)慎配伍，與穿琥寧注射液、注射用頭孢哌酮鈉不宜配伍，臨床上可根據(jù)實(shí)際情況，選擇不同的配伍制劑，可按需要選用能夠與之配伍的注射液。

3 討論

臨床上面臨的多為病情較為復(fù)雜的患者，常需復(fù)合聯(lián)合用藥。因此，中藥注射液常需與其他的注射劑型混合用藥。臨床上關(guān)于中藥注射液混合用藥，有許多配伍方法可供參考，但是大多數(shù)配伍結(jié)果均為體外試驗(yàn)，而體外實(shí)驗(yàn)的結(jié)果與體內(nèi)過程具有一定的差距，經(jīng)體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)其配伍穩(wěn)定和安全，未涉及體內(nèi)環(huán)境對藥物配伍過程的影響，而中藥注射液其成分又非常復(fù)雜，因此關(guān)于中藥注射液的臨床配伍應(yīng)用，需要具體問題具體分析，應(yīng)充分考慮各藥物pH值、溫度、配伍輸液穩(wěn)定性等因素，配伍應(yīng)用輸液時(shí)需避免與多種藥物混合靜脈滴注，采用單一中藥注射液配伍輸液應(yīng)用，做到安全、合理、有效的用藥。

［1］莊潔.中藥注射劑的不良反應(yīng)與合理用藥.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20(28):15.

［2］張建玲.常用中藥注射劑的配伍變化.貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，25(4):54-55.

［3］楊秋明，戴衛(wèi)波.中藥注射液配伍不當(dāng)導(dǎo)致的常見問題探析.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2010，6(2):125-126.

［4］謝苯械.紅花注射液與葡萄糖注射液配伍后不溶性微粒變化的觀察.中國藥物與臨床，2006，6(7):550-551.

［5］韋曦，呂超智，楊荔，等.中藥注射液與輸液配伍的不溶性微粒變化.中國中藥雜志，2007，32(14):1477.