劉敏 商春雨 常繼紅 冷秋 高云艷

惡性梗阻性黃疸支架植入術(shù)后近期并發(fā)癥及處理

劉敏 商春雨 常繼紅 冷秋 高云艷

目的分析經(jīng)皮肝穿刺膽道支架植入術(shù)后并發(fā)癥，總結(jié)并發(fā)癥的處理經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析75例行經(jīng)皮肝穿膽道支架植入術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者，對(duì)其并發(fā)癥進(jìn)行觀察分析，總結(jié)其發(fā)生原因和治療方法。結(jié)果16例患者于術(shù)中術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為21.33%，其中消化道出血3例(超過(guò)48 h出血未能停止);膽系感染6例;急性胰腺炎2例，膽心反射3例，肝腎綜合征2例。所有患者經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論重視膽道支架植入術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥，是提高治療成功率，增加患者獲益率，降低醫(yī)療成本的重要環(huán)節(jié)。

惡性梗阻性黃疽;膽道支架置入術(shù);并發(fā)癥

惡性梗阻性黃疸是指由肝門部膽管癌、肝外膽管癌、壺腹癌、胰頭癌或其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)壓迫膽道，以及肝癌、膽管癌癌栓等引起的黃疸。治療不及時(shí)可引起膽道感染、肝功能衰竭等繼發(fā)疾病。膽管支架植入術(shù)可延長(zhǎng)患者生存期和提高患者生活質(zhì)量，但此類患者多為病情重篤，并發(fā)癥較多，介人治療常導(dǎo)致新的并發(fā)癥產(chǎn)生，如果發(fā)現(xiàn)不及時(shí)或處理不得當(dāng)，將嚴(yán)重影響治療效果甚至危及患者生命［1］。我院自2010年6月至2012年1月對(duì)75例惡性梗阻性黃疸患者實(shí)施膽道支架植入術(shù)治療，回顧性分析介入治療術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況與相關(guān)處理措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組75例患者中，男58例，女17例;年齡41～79歲，平均52歲。其中膽管癌26例，胰頭癌32例，壺腹周圍癌6例，肝癌4例，膽囊癌2例，肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例。其中，高位25例，中位36例，低位54例。所有患者術(shù)前行磁共振胰膽管造影、CT、超聲等影像學(xué)檢查明確膽管擴(kuò)張程度、范圍及腫瘤梗阻部位，且均無(wú)外科手術(shù)指征。

1.2 治療方法 在DSA引導(dǎo)下進(jìn)行，局麻下用21 g千葉針經(jīng)右8～10肋間腋中線水平穿刺右肝膽管，必要時(shí)經(jīng)劍突下2cm、偏左2cm處穿刺左肝膽管。造影后若所選膽管位置及角度欠佳，采用二步穿刺法再選一合適分支刺入，以導(dǎo)絲和導(dǎo)管配合，通過(guò)閉塞段。導(dǎo)絲深入十二指腸后，沿導(dǎo)絲引入支架釋放器，植入金屬膽道支架，支架兩端超出閉塞段至少0.5cm，然后沿導(dǎo)絲引入外引流管。術(shù)后密切觀察患者生命體征及引流物性狀，少量出血患者觀察24 h后仍有出血?jiǎng)t應(yīng)用止血藥，合并膽系感染患者行膽汁培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)前經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素。術(shù)后1、2、4周復(fù)查血生化，2周時(shí)造影并拔除引流管。術(shù)后3d每天用慶大霉素鹽水沖洗引流管，記錄24 h引流量，觀察引流液性狀。

作者單位:136000中國(guó)醫(yī)科大學(xué)四平醫(yī)院通訊作者:商春雨 E-mail:scycmu@163.com

2 結(jié)果

16例患者于術(shù)中術(shù)后2周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為21.33%:①出血3例，1例術(shù)中膽道造影顯示膽管內(nèi)充盈缺損，引流管內(nèi)為全血及血凝塊;另2例出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃液。3例患者均未出現(xiàn)血壓下降，給予止血、補(bǔ)液擴(kuò)容對(duì)癥治療后出血停止。②膽系感染6例:其中3例出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，給予抗生素治療及慶大霉素膽道沖洗后得到控制。③急性胰腺炎2例:2例患者膽道支架均跨十二指腸乳頭，抑制胰酶分泌和對(duì)癥處理后緩解。④術(shù)中膽心反射3例:使用阿托品及多巴胺治療后癥狀均緩解。⑤肝腎綜合2例:1例術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)腎功能異常的，術(shù)后3d死亡，另1例患者積極治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

關(guān)于PTCD及膽道支架置入術(shù)近期并發(fā)癥發(fā)生率的報(bào)道結(jié)果不一，可從 5% 至 45% 不等［2、3］，圍手術(shù)期死亡率低于2%，效果優(yōu)于內(nèi)涵管置入術(shù)［4］。

3.1 膽道出血 常見(jiàn)原因是穿刺膽管時(shí)損傷血管所致，可引起腫瘤組織出血、肝內(nèi)動(dòng)脈、門脈或肝靜脈損傷出血、肝外血管損傷出血、肋間動(dòng)脈出血等?；颊叱Ｒ蚓S生素K吸收障礙，肝內(nèi)凝血酶合成減少，造成凝血功能下降，可加重出血。有少量的血性膽汁較常見(jiàn)，一般不需特殊治療，這種出血可自行停止。大出血者可導(dǎo)致血壓下降甚至出現(xiàn)休克癥狀，給予止血、抗休克、擴(kuò)容和輸血治療。術(shù)后引流管內(nèi)出血，應(yīng)排除引流管移位，將引流管側(cè)孔進(jìn)入膽管內(nèi)，出血常可停止。本組3例膽道出血的患者均考慮腫瘤出血，給予止血、補(bǔ)液擴(kuò)容對(duì)癥治療后出血停止。

3.2 膽道感染 逆行膽道感染是惡性梗阻性黃疸患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，其發(fā)生率約為14% ～47%［5］。一般認(rèn)為膽道造影時(shí)引起膽道內(nèi)壓過(guò)高，使感染的膽汁入血所致，重者可形成膿毒敗血癥。術(shù)前術(shù)后抗生素的有效應(yīng)用是預(yù)防和治療膽道感染的重要方法，但只細(xì)菌及霉菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)臨床用藥十分重要，伴有寒顫者血液細(xì)菌培養(yǎng)常為陽(yáng)性。本組6例膽系感染的患者抗生素治療及膽道沖洗有效。

3.3 肝腎綜合征 惡性梗阻性黃疸的患者，由于內(nèi)毒素及炎癥介質(zhì)的釋放，造成腎動(dòng)脈收縮，使得腎血流重新分布，使得腎臟缺氧，造成腎損傷。本組2例患者出現(xiàn)肝腎綜合征，其中1例術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)腎功能異常的患者，術(shù)后死亡，另1例患者積極治療后好轉(zhuǎn)。提示術(shù)前對(duì)于已有腎功能異常的患者應(yīng)盡可能糾正腎功能，恢復(fù)正常再行手術(shù)。

3.4 膽汁瘺 膽汁瘺是介入治療中較嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為化學(xué)性腹膜炎，經(jīng)過(guò)臥床休息、抗炎、鎮(zhèn)痛、補(bǔ)液等對(duì)癥處理后常在3～5 d后癥狀逐漸緩解或消失。部分病例短期內(nèi)不緩解，可作腹部CT檢查，發(fā)現(xiàn)腹腔積液者可作經(jīng)皮穿刺積液引流術(shù)，一般無(wú)需外科手術(shù)處理。本組無(wú)膽汁瘺患者。

3.5 急性胰腺炎 術(shù)中導(dǎo)絲及導(dǎo)管在膽總管內(nèi)過(guò)多地進(jìn)行探尋操作還增加對(duì)胰管的損傷，特別是跨十二指腸乳頭支架增加了胰腺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；颊呖杀憩F(xiàn)為頑固性上腹痛、腰背痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、食欲不振等。部分可有上腹部壓痛和反跳痛，局部腹肌緊張等。淀粉酶持續(xù)升高，可有持續(xù)發(fā)熱和血液中性白細(xì)胞上升。本組術(shù)后3例患者出現(xiàn)胰腺炎。建議術(shù)中輕柔操作，盡量減少導(dǎo)絲、導(dǎo)管、推送器等的暴力操作，減輕穿刺對(duì)膽管和胰管的損傷。

3.6 膽心反射 指操作時(shí)刺激膽管時(shí)所引起的心率減慢、血壓下降甚至心跳驟停等現(xiàn)象。常使用阿托品可以緩解癥狀。一般認(rèn)為，在全身麻醉下進(jìn)行膽道介入治療操作可減少膽心反射的發(fā)生率［6］。本組3例患者表現(xiàn)為導(dǎo)絲探查膽道時(shí)心率減慢，血壓下降，出現(xiàn)胸悶、胸痛等現(xiàn)象，同時(shí)伴有心電圖異常，術(shù)中立即給與阿托品1 mg靜脈注射及多巴胺升壓后，半小時(shí)左右病情逐步趨于穩(wěn)定，順利完成手術(shù)。

［1］施海彬，李麟蓀，徐澤寬，等.經(jīng)皮膽道引流術(shù)治療惡性梗阻性黃疸.介入放射學(xué)雜志，2001，10:292-295．

［2］劉現(xiàn)立，高萬(wàn)勤，李云東.PTCD內(nèi)外引流術(shù)后猝死原因的探討及預(yù)防.河南科技大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，24(2):91-93．

［3］錢曉軍，翟仁友，戴定可，等.老年人惡性梗阻性黃疸介入治療回顧性分析.中華放射學(xué)雜志，2000，34(5):342．

［4］Van Delden OM，Laméris JS.Percutaneous drainage and stenting for palliation of malignant bile duct obstruction.Eur Radiol.2008 Mar;18(3):448-456．

［5］吳沛宏，黃金華，羅鵬飛，等.腫瘤介入診療學(xué)．北京:科學(xué)出版社，2005:371．

［6］翟仁友，戴定可，于平，等.重視PTBD并發(fā)癥的預(yù)防和處理.中國(guó)介入放射學(xué)，2008，2(2):104-105．