胡晉太 蔡晚霞

(川北醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 四川綿陽(yáng)404醫(yī)院肝膽外科，綿陽(yáng) 621000)

隨著LC在我國(guó)各級(jí)醫(yī)院的逐步開(kāi)展，LC術(shù)后膽總管殘留結(jié)石的報(bào)道逐漸增多，已成為困擾腹腔鏡外科醫(yī)師的問(wèn)題之一。我院2004年9月～2011年4月收治LC術(shù)后膽總管殘留結(jié)石12例，經(jīng)治療后全部治愈出院。本文就LC術(shù)后膽總管結(jié)石遺漏的發(fā)生原因進(jìn)行分析，為同道警惕LC術(shù)后膽總管結(jié)石的漏診提供參考和借鑒。

1 臨床資料

本組12例，男3例，女9例。年齡26～70歲，平均45歲。在外院行LC 6例，在本院行LC 6例。急診LC 2例，擇期手術(shù)10例。膽總管殘留結(jié)石距LC時(shí)間4 d～2年，其中＜1個(gè)月4例，1～3個(gè)月6例，4～12個(gè)月1例，＞1年1例。12例術(shù)后反復(fù)發(fā)生腹痛，其中5例出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱(38.9～39.0℃);10例伴有肝功能指標(biāo)異常，TBIL 25～86 μmol/L(我院正常值范圍:1.7 ～21 μmol/L)、ALT 85 ～265 U/L(我院正常值范圍:10～50 U/L)、AST 96～289 U/L(我院正常值范圍:10～50 U/L)、ALP 186～350 U/L(我院正常值范圍:53～128 U/L)、GGT 86～148 U/L(我院正常值范圍:＜49 U/L)。超聲檢查10例陰性，2例發(fā)現(xiàn)膽總管擴(kuò)張(直徑分別為 0.8、1.0 cm)，膽總管結(jié)石各 1 枚，直徑分別為 0.5、0.8 cm;8例內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)示膽總管結(jié)石1～2枚，直徑0.3～0.5 cm;2例行磁共振胰膽管成像(magnetic retrograde cholangiopancreatography，MRCP)示膽總管結(jié)石分別為 1、2 枚，直徑 0.3、0.5 cm。8例經(jīng)ERCP及十二指腸乳頭括約肌切開(kāi)取石(endoscopic sphincterotomy，EST)，2 例行腹腔鏡膽總管探查取石、T管引流，2例行開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石、T管引流。7例取出結(jié)石1枚，5例2枚;結(jié)石直徑0.3～0.5 cm。術(shù)后1～10個(gè)月復(fù)查 B超、肝功能(TBIL、ALT、AST、ALP 和 GGT)均無(wú)異常，也無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。

2 討論

膽囊結(jié)石的診斷并不困難，但有13.3%的膽囊結(jié)石病人同時(shí)合并有膽總管結(jié)石［1］，有12.5%的膽總管結(jié)石在臨床上并沒(méi)有膽總管結(jié)石的表現(xiàn)［2］。LC術(shù)后膽總管內(nèi)結(jié)石殘留可引起患者術(shù)后發(fā)生膽管炎、阻塞性黃疽，甚至引發(fā)胰腺炎，給患者帶來(lái)身體上和精神上極大的痛苦和折磨，而再次手術(shù)又給患者造成新的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)上負(fù)擔(dān)，甚至引發(fā)醫(yī)患糾紛。

2.1 LC術(shù)前必要的檢查是發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石的前提

超聲檢查具有無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷、操作方法簡(jiǎn)便、能多次重復(fù)檢查、價(jià)廉等優(yōu)點(diǎn)，是診斷膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石的首選方法。超聲檢查對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率達(dá)95%左右，但膽總管下段，尤其是十二指腸后段和壺腹段，因受胃腸道氣體的干擾使檢查準(zhǔn)確率降低，有時(shí)不能清楚顯示結(jié)石，造成膽總管中下段結(jié)石的漏診。醫(yī)師往往滿足超聲診斷而忽略其他檢查，是造成膽總管結(jié)石殘留的主要原因。內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography，EUS)由于探頭是在十二指腸內(nèi)進(jìn)行掃描，不受胃腸內(nèi)氣體、骨骼等的干擾影響，可以十分清晰地探掃膽總管全程。Tse等［3］報(bào)道 EUS診斷膽總管結(jié)石敏感性為 0.94(95%CI:0.93 ～ 0.96)，特異性為 0.95(95%CI:0.94～0.96)，可以有效地避免LC術(shù)后膽總管殘余結(jié)石。因EUS可分辨出微小結(jié)石，在微小結(jié)石的診斷方面優(yōu)于ERCP及MRCP［4］，但EUS需要特殊設(shè)備，尚未普及應(yīng)用。ERCP、MRCP可提高無(wú)癥狀膽總管結(jié)石檢出率，降低LC后膽總管殘余結(jié)石的發(fā)生率。ERCP則是最直觀、最準(zhǔn)確的診斷方法，對(duì)于膽總管結(jié)石診斷的敏感性和特異性分別為92%和97%［5］，一旦明確有膽管殘留結(jié)石，可即刻行 EST取石，但ERCP有一定并發(fā)癥，作為L(zhǎng)C術(shù)前常規(guī)檢查，會(huì)給多數(shù)患者帶來(lái)不必要的痛苦，還需要較高的醫(yī)療費(fèi)用，病人不易接受。MRCP是一項(xiàng)非創(chuàng)傷性技術(shù)，采用MR水成像技術(shù)，不需要造影劑，能高清晰顯示膽道結(jié)構(gòu)，對(duì)膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值已得到認(rèn)可［6］，診斷膽總管結(jié)石的準(zhǔn)確率為99.8%，是目前診斷膽總管結(jié)石較好的方法［7］，但由于MRCP費(fèi)用昂貴，目前尚不能普及應(yīng)用。膽總管結(jié)石還會(huì)引起膽道梗阻和肝功能損害，醫(yī)師應(yīng)該重視LC術(shù)前的肝功能檢查結(jié)果，TBIL、ALT、AST、ALP 和 GGT 的異常對(duì)膽總管結(jié)石均有較好的診斷價(jià)值，尤其當(dāng)GGT值超過(guò)90 U/L時(shí)，存在膽總管結(jié)石幾率較高［8］。因此，膽囊結(jié)石患者若有黃疸史、膽源性胰腺炎病史，B超提示膽總管擴(kuò)張及肝功能異常等危險(xiǎn)因素，則應(yīng)高度懷疑膽總管結(jié)石。對(duì)高度懷疑有膽總管結(jié)石的病人術(shù)前行ERCP或MRCP檢查是必要的。伴有膽總管結(jié)石的膽囊結(jié)石患者常常不具備膽總管結(jié)石危險(xiǎn)因素，醫(yī)師往往滿足于超聲檢查發(fā)現(xiàn)的膽囊結(jié)石診斷而忽視了有一部分膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石，放棄進(jìn)一步的檢查，是造成膽總管結(jié)石漏診的主要原因。

2.2 術(shù)中規(guī)范性操作是預(yù)防術(shù)后膽總管殘留結(jié)石的重要手段

LC術(shù)中醫(yī)師不規(guī)范性操作可將膽囊內(nèi)或膽囊管內(nèi)的結(jié)石擠入膽總管，造成LC術(shù)后膽總管結(jié)石殘留。LC術(shù)中首先觀察膽總管是否增粗;膽囊管切斷前避免過(guò)度擠壓膽囊，尤其是膽囊多發(fā)結(jié)石且結(jié)石直徑＜0.5 cm者，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)輕柔操作，張力過(guò)高的膽囊可先行膽囊減壓，防止在分離膽囊時(shí)膽囊內(nèi)細(xì)小結(jié)石被擠入膽總管;在分離膽囊管時(shí)，應(yīng)使用“左彎”由膽管側(cè)向膽囊側(cè)擠壓膽囊管，一可了解膽囊管內(nèi)有無(wú)結(jié)石，二可將膽囊管內(nèi)結(jié)石擠入膽囊內(nèi)，防止膽囊管內(nèi)結(jié)石被擠入膽總管內(nèi)，形成殘留結(jié)石。

2.3 術(shù)中對(duì)膽總管的檢查是預(yù)防術(shù)后膽總管結(jié)石殘留最重要的也是最后措施

LC術(shù)中醫(yī)師不能直接觸摸膽總管了解有無(wú)結(jié)石存在，對(duì)膽總管內(nèi)有無(wú)結(jié)石完全依賴(lài)術(shù)前檢查，而術(shù)中對(duì)膽總管的檢查是必要的。術(shù)中膽道造影(intraoperative cholangiography，IOC)可清晰顯示肝內(nèi)外膽道系統(tǒng)及結(jié)石，準(zhǔn)確率超過(guò)90%，但要注意細(xì)小結(jié)石易被造影劑遮蓋。腹腔鏡超聲(laparoscopic ultrasonography，LUS)是20世紀(jì) 90年代發(fā)展起來(lái)的新型術(shù)中超聲檢查，它克服了在腹腔鏡操作過(guò)程中術(shù)者觸覺(jué)反饋減弱或喪失的問(wèn)題，在腹腔鏡肝膽手術(shù)中的作用尤為顯著。LUS的應(yīng)用很容易測(cè)量出膽總管的直徑以及膽總管內(nèi)是否存在結(jié)石，診斷膽總管結(jié)石的敏感性為82.5%，特異性為98.1%，準(zhǔn)確性為 91.4%［9］，但目前尚不能普及應(yīng)用。腹腔鏡下膽道鏡檢查是一種可靠的方法，可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)膽道系統(tǒng)內(nèi)結(jié)石，并可即刻行腹腔鏡膽總管探查取石，杜絕術(shù)后膽總管殘留結(jié)石的發(fā)生。超細(xì)膽道鏡可經(jīng)膽囊管發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)結(jié)石并取出結(jié)石，避免切開(kāi)膽總管和放置T管，具有很好的臨床價(jià)值［10］。

總之，手術(shù)醫(yī)生應(yīng)高度重視部分膽囊結(jié)石可能合并膽總管結(jié)石，雖然有部分膽總管結(jié)石在臨床上并不伴有膽總管結(jié)石危險(xiǎn)因素，很容易被遺漏，但在術(shù)前對(duì)膽囊結(jié)石病人進(jìn)行必要的檢查以及術(shù)中規(guī)范性操作和對(duì)膽總管進(jìn)一步的檢查，是避免LC術(shù)后膽總管結(jié)石殘留發(fā)生的關(guān)鍵。

1 陳流華，鄭朝旭，譚 敏，等.內(nèi)鏡超聲檢查在腹腔鏡膽囊切除術(shù)前的價(jià)值.中華腔鏡外科雜志(電子版)，2010，3(1):50－52.

2 Tanaka M，Sada M，Eguchi T，et al.Comparison of routine and selective endoscopic retrograde cholangiography before cholecystectomy.World J Surg，1996，20(3):267 －270.

3 Tse F，Liu L.EUS:a meta-analysis of test performance in suspected choledocholithiasis.Gastrointest Endosc，2008，67(2):235 －244.

4 單 晶，史 維，孫曉濱.內(nèi)鏡超聲在肝膽疾病診治中的研究進(jìn)展.四川醫(yī)學(xué)，2010，3l(2):261 －263.

5 劉 信，苗欣欣.ERCP診治膽總管結(jié)石.中國(guó)醫(yī)療前沿，2010，11(5):9－11.

6 陳文群，保紅平.MRCP在LC前應(yīng)用的價(jià)值.肝膽外科雜志，2009，17(2):126 －127.

7 盧杏生，徐 勇.磁共振膽胰管成像對(duì)膽囊結(jié)石術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(13):124 －125.

8 羅金蘭.肝功能指標(biāo)對(duì)膽囊結(jié)石合并隱性膽總管結(jié)石的診斷價(jià)值.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2010，11(12):115 －116.

9 張智明，王祥林，鐘 勇，等.術(shù)中膽道造影聯(lián)合腹腔鏡超聲診斷膽道結(jié)石的臨床價(jià)值.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2007，13(3):273－276.

10 余昌中，于聰慧，柰 超，等.腹腔鏡術(shù)中超細(xì)膽道鏡經(jīng)膽囊管行膽總管探查取石22例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5):451－452.