劉寶東 劉 磊 李 巖王 鴻 胡 牧 錢(qián) 坤 支修益

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科，北京 100053)

自從 Dupuy等［1］2000年將射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)應(yīng)用于3例肺癌的治療，10年來(lái)，國(guó)內(nèi)外的研究已經(jīng)證實(shí)其治療肺部腫瘤的有效性和安全性［2］。由于CT引導(dǎo)下RFA治療肺癌具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家RFA已經(jīng)成為不能手術(shù)肺部腫瘤的首選微創(chuàng)技術(shù)之一。我院自2006年10月開(kāi)展了開(kāi)胸射頻消融治療肺癌的臨床工作，療效滿(mǎn)意。在部分肺癌中心，RFA已經(jīng)成為不能手術(shù)肺部腫瘤患者的治療方法。但是，由于擔(dān)心某些并發(fā)癥，尤其是氣胸的發(fā)生，限制了醫(yī)生開(kāi)展的積極性。我們自2007年3月開(kāi)始在CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療肺癌。本文回顧性分析我院2007年3月～2009年6月進(jìn)行的90例不能手術(shù)肺癌的CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)，探討其學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療肺癌的入組標(biāo)準(zhǔn):①高齡不能耐受手術(shù)的周?chē)驮缙诜伟?②因心肺功能差不能耐受手術(shù)的周?chē)头伟?③不愿意接受手術(shù)的周?chē)驮缙诜伟?④腫瘤距離大血管或較大支氣管 ＞1.0 cm。

所有操作由射頻消融研究組完成，按照時(shí)間順序分為3組(A、B和C組，每組30例)。術(shù)前常規(guī)檢查包括腫瘤標(biāo)志物，胸部CT、SPECT或PET，腹部B超，骨掃描，頭顱磁共振等，并盡量獲取病理學(xué)診斷(纖維支氣管鏡、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢)?；颊叩男詣e、年齡、體力狀況(ECOG)評(píng)分、病理學(xué)類(lèi)型、病灶大小、消融灶數(shù)量、位置等臨床資料比較見(jiàn)表1，具有可比性。

表1 3組臨床資料比較(n=30)

1.2 方法［3］

專(zhuān)門(mén)成立由胸外科醫(yī)生、放射科技師和護(hù)士構(gòu)成的研究小組行CT引導(dǎo)下射頻消融治療［3］?？紤]到患者存在自主呼吸或者咳嗽等因素，射頻針在肺內(nèi)活動(dòng)度容易引起肺的副損傷，因此我們選擇錨狀射頻針 RITA產(chǎn)品(RITA射頻針 StarBurst XL，StarBurst Xli，RITA射頻發(fā)生器)。根據(jù)病灶大小設(shè)定出針長(zhǎng)度，保證消融灶邊緣超過(guò)腫瘤邊緣0.5～1 cm，以殺死腫瘤生長(zhǎng)最活躍的周邊部分［3］。術(shù)后根據(jù)患者身體狀況給予放化療和生物靶向治療，每3個(gè)月復(fù)查一次，項(xiàng)目包括血清腫瘤標(biāo)志物、胸部增強(qiáng)CT掃描(腫瘤大小以射頻消融后5 min掃描結(jié)果為基準(zhǔn))、腫瘤SPECT或PET顯像(T/N值≥2.5判斷為惡性)。

1.3 觀察指標(biāo)

操作時(shí)間指從CT定位開(kāi)始到射頻消融結(jié)束CT掃描為止;射頻消融時(shí)間指開(kāi)始加熱消融到消融結(jié)束的時(shí)間;射頻針病灶定位時(shí)間即操作時(shí)間減去消融時(shí)間;并發(fā)癥指射頻消融圍手術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括嚴(yán)重并發(fā)癥、輕微并發(fā)癥和副反應(yīng)［3］;術(shù)后住院時(shí)間指射頻消融術(shù)后到病人沒(méi)有并發(fā)癥可以出院的時(shí)間;治療后1個(gè)月行胸部增強(qiáng)CT掃描，病灶低密度無(wú)增強(qiáng)為完全消融，否則為消融不全。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并錄入數(shù)據(jù)，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用單因素方差分析(One-Way ANOVA)，兩兩比較用LSD;對(duì)于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis H);對(duì)于計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腫瘤位于右上肺27例、右中肺3例、右下肺21例、左上肺26例、左下肺11例、雙肺2例。臨床分期:Ⅰa期6例，Ⅰb期4例，Ⅱb期5例，Ⅲa期12例(T38例、N24例)，Ⅲb期14例(T411例、N33例)，Ⅳ期49例(包括骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、對(duì)側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移)。病理學(xué)類(lèi)型:鱗癌27例、腺癌56例、小細(xì)胞癌4例、大細(xì)胞癌3例。A組在14個(gè)月內(nèi)完成，平均每月2.1例;B組在7個(gè)月內(nèi)完成，平均每月4.3例;C組在6個(gè)月內(nèi)完成，平均每月5例，其中1例術(shù)后10天因呼吸衰竭死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果見(jiàn)表2，操作時(shí)間和定位時(shí)間A、B組＞C組，術(shù)后住院時(shí)間A組＞B、C組，3組間腫瘤完全消融率和并發(fā)癥無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并發(fā)癥包括氣胸9例、咯血6例、咳嗽5例、皮下氣腫1例、胸痛和胸膜反應(yīng)10例，均治愈。

表2 射頻消融治療結(jié)果及并發(fā)癥(n=30)

3 討論

肺癌是當(dāng)今對(duì)人類(lèi)健康與生命危害最大的惡性腫瘤之一。2008年4月29日衛(wèi)生部發(fā)布的第三次全國(guó)居民死因調(diào)查結(jié)果顯示［4］:在過(guò)去的30年中肺癌死亡率上升了465%，肺癌成為我國(guó)惡性腫瘤首位死亡原因，占全部惡性腫瘤死亡的22.7%。隨著人口老齡化，肺癌在中老年患者的比例逐年增加，這些患者往往存在合并癥，不適合常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，于是許多新的治療方法應(yīng)運(yùn)而生，不適合手術(shù)者應(yīng)該選擇射頻消融術(shù)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融治療肺部腫瘤的適應(yīng)證鎖定在早期非小細(xì)胞肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤，但從國(guó)內(nèi)的實(shí)際情況和倫理學(xué)出發(fā)，愿意接受射頻消融治療的肺癌患者更多屬于中晚期(不能手術(shù))［3］，而能夠接受手術(shù)者接受如全胸腔鏡下的肺癌根治術(shù)［5］。

盡管CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺部腫瘤的安全性和有效性已得到普遍認(rèn)可，但是該技術(shù)仍未得到廣泛應(yīng)用。一方面射頻消融治療系統(tǒng)參數(shù)不統(tǒng)一:諸如肺部腫瘤應(yīng)該選擇什么樣的射頻針?消融體積、溫度、時(shí)間等也不統(tǒng)一，療效評(píng)價(jià)方法也需要統(tǒng)一;另一方面CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺部腫瘤較肝臟腫瘤難度大，并發(fā)癥較難處理，特別是氣胸風(fēng)險(xiǎn)的存在，也使絕大多數(shù)醫(yī)院處在早期發(fā)展階段。盡管部分醫(yī)院不存在以上因素，但是由于對(duì)射頻消融治療肺癌的地位認(rèn)識(shí)問(wèn)題［6，7］，以及如何處理好與其他物理療法(特別是放療等)的關(guān)系等［8］，也是影響推廣的因素之一。國(guó)外有學(xué)者已證實(shí)腫瘤射頻消融存在著學(xué)習(xí)曲線(xiàn)［9，10］。

所謂學(xué)習(xí)曲線(xiàn)是指在不斷學(xué)習(xí)中逐步完成并熟練掌握某一項(xiàng)操作的過(guò)程。CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌要求術(shù)者不僅有嫻熟的肺穿刺技術(shù)，且需相當(dāng)豐富的胸外科經(jīng)驗(yàn)，但肺穿刺又不同于肺射頻消融，因?yàn)閮烧叩拇┐提槾旨?xì)不同，穿刺部位的準(zhǔn)確度也不一樣。CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)主要依據(jù)以下5個(gè)方面進(jìn)行推斷:操作時(shí)間、射頻消融時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、消融率和術(shù)后住院時(shí)間［7］。文獻(xiàn)報(bào)道［10］CT 引導(dǎo)下射頻消融治療肺轉(zhuǎn)移瘤的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)例數(shù)為35例。本文分析射頻研究小組的90例肺癌CT引導(dǎo)下射頻消融治療結(jié)果，分三個(gè)階段:A組在14個(gè)月內(nèi)完成，平均每月2.1例;B組在7個(gè)月內(nèi)完成，平均每月4.3例;C組在6個(gè)月內(nèi)完成，平均每月5例。3組病例在性別、年齡、ECOG評(píng)分、病灶大小、消融灶個(gè)數(shù)和位置等無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。在A組和B組，盡管消融程序按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，但是腫瘤的穿刺定位流程沒(méi)有固化，穿刺定位的準(zhǔn)確性差，針對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥沒(méi)有預(yù)判和處理經(jīng)驗(yàn)，以及消融的范圍究竟多大合適不明確，以上因素使得操作時(shí)間尤其定位時(shí)間較長(zhǎng)(P＜0.05)，并發(fā)癥的發(fā)生率較高(P＞0.05)，完全消融率也偏低(P＞0.05)，尤其在早期，對(duì)于胸膜反應(yīng)的處理沒(méi)有好的辦法，4例不得不終止消融。而在C組，隨著例數(shù)的增加和經(jīng)驗(yàn)的積累，我們規(guī)范了CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌的操作流程，使穿刺定位流程固化，穿刺定位的準(zhǔn)確性得以提高，保證周?chē)头伟┑南谠钸吘壋^(guò)腫瘤邊緣0.5～1 cm，對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予預(yù)判和處理，如對(duì)貼近胸膜的腫瘤術(shù)前予以鎮(zhèn)痛;咳嗽的病人鎮(zhèn)咳或術(shù)中經(jīng)射頻針注水孔注入利多卡因;術(shù)中保持患者均勻呼吸，禁止深呼吸以減少氣胸的發(fā)生，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的氣胸行胸腔穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流;對(duì)發(fā)生胸膜反應(yīng)的患者降低靶溫度到70℃，然后逐漸升溫等。因此C組的操作時(shí)間、射頻針在病灶的定位時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，盡管腫瘤完全消融率3組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但也可以看到提高的趨勢(shì)。本組的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)之所以為60例，高于國(guó)外的報(bào)道［8］，可能的原因之一是本組病例中，腫瘤較深在或鄰近肺門(mén)、心臟大血管，穿刺定位困難所致。

關(guān)于與操作有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率，一篇系統(tǒng)回顧［2］報(bào)道為 15.2% ～ 55.6%，死亡率為 0% ～5.6%;最常見(jiàn)的并發(fā)癥是氣胸，發(fā)生率為4.5% ～61.1%，大部分病例具有自限性，僅3.3% ～38.9%(平均11%)需要放置胸腔閉式引流。本研究中，并發(fā)癥的發(fā)生率為34.4%(31/90)，死亡率為1.1%(1例)，其中嚴(yán)重并發(fā)癥(氣胸需要胸腔閉式引流)發(fā)生率為1.1%(1例);次要并發(fā)癥包括氣胸8.9%(8 例)、咯血6.7%(6 例)、咳嗽5.6%(5 例)、皮下氣腫1.1%(1 例)、胸膜反應(yīng) 11.1%(10 例);副反應(yīng)主要是發(fā)熱和痰中帶血，3～5天自愈。由于本研究小組胸外科成員均具有肺穿刺的經(jīng)驗(yàn)［11，12］，因此掌握RFA比較容易，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較低，這也可以解釋為什么從趨勢(shì)上看B組和C組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，但是3組間的并發(fā)癥發(fā)生率沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，并且C組中1例術(shù)前即存在嚴(yán)重的慢性阻塞型肺疾病，肺功能較差，PS評(píng)分為2，術(shù)后10天因呼吸衰竭死亡，強(qiáng)化了把握適應(yīng)證的重要性。

CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌不僅要求術(shù)者具備嫻熟的肺穿刺技術(shù)，也要有處理并發(fā)癥的能力。為此，我們首先制定了CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌的操作規(guī)范，要求在我科的進(jìn)修生均要參加肺穿刺和肺射頻的觀摩，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下經(jīng)過(guò)觀摩、助手、部分操作、完全操作等階段。其次學(xué)習(xí)如何處理各種并發(fā)癥，如胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等。再次是要求組成相對(duì)固定的肺射頻消融研究小組，有經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師在現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)或協(xié)助，有技術(shù)熟練的放射科技師進(jìn)行CT定位和三維重建，有配合熟練的護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況并進(jìn)行處理，由業(yè)務(wù)精通的工程師對(duì)射頻設(shè)備的指標(biāo)監(jiān)控與調(diào)整等。最后要求定位穿刺的醫(yī)生要有立體解剖學(xué)概念，因?yàn)樾g(shù)中往往需要借助三維重建CT影像才能定位準(zhǔn)確。

總之，本研究證實(shí)了CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，經(jīng)過(guò)60例的經(jīng)驗(yàn)積累，會(huì)縮短射頻消融的操作時(shí)間和住院時(shí)間。致謝:統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由我院循證醫(yī)學(xué)中心孫菲老師完成，在此表示感謝

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11 支修益，劉寶東，胡 牧，等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部腫物中的臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(35):2502－2503.

12 劉寶東，支修益，劉 磊，等.比較CT引導(dǎo)下兩種穿刺針在經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2009，17(5):375 －376，400.