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        CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌的學(xué)習(xí)曲線

        2012-08-20 09:47:10劉寶東巖王支修益
        中國微創(chuàng)外科雜志 2012年2期
        關(guān)鍵詞:學(xué)習(xí)曲線氣胸消融

        劉寶東 劉 磊 李 巖王 鴻 胡 牧 錢 坤 支修益

        (首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院胸外科,北京 100053)

        自從 Dupuy等[1]2000年將射頻消融(radiofrequency ablation,RFA)應(yīng)用于3例肺癌的治療,10年來,國內(nèi)外的研究已經(jīng)證實(shí)其治療肺部腫瘤的有效性和安全性[2]。由于CT引導(dǎo)下RFA治療肺癌具有微創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),在歐美發(fā)達(dá)國家RFA已經(jīng)成為不能手術(shù)肺部腫瘤的首選微創(chuàng)技術(shù)之一。我院自2006年10月開展了開胸射頻消融治療肺癌的臨床工作,療效滿意。在部分肺癌中心,RFA已經(jīng)成為不能手術(shù)肺部腫瘤患者的治療方法。但是,由于擔(dān)心某些并發(fā)癥,尤其是氣胸的發(fā)生,限制了醫(yī)生開展的積極性。我們自2007年3月開始在CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療肺癌。本文回顧性分析我院2007年3月~2009年6月進(jìn)行的90例不能手術(shù)肺癌的CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù),探討其學(xué)習(xí)曲線。

        1 臨床資料與方法

        1.1 一般資料

        CT引導(dǎo)下射頻消融術(shù)治療肺癌的入組標(biāo)準(zhǔn):①高齡不能耐受手術(shù)的周圍型早期肺癌;②因心肺功能差不能耐受手術(shù)的周圍型肺癌;③不愿意接受手術(shù)的周圍型早期肺癌;④腫瘤距離大血管或較大支氣管 >1.0 cm。

        所有操作由射頻消融研究組完成,按照時(shí)間順序分為3組(A、B和C組,每組30例)。術(shù)前常規(guī)檢查包括腫瘤標(biāo)志物,胸部CT、SPECT或PET,腹部B超,骨掃描,頭顱磁共振等,并盡量獲取病理學(xué)診斷(纖維支氣管鏡、CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢)。患者的性別、年齡、體力狀況(ECOG)評分、病理學(xué)類型、病灶大小、消融灶數(shù)量、位置等臨床資料比較見表1,具有可比性。

        表1 3組臨床資料比較(n=30)

        1.2 方法[3]

        專門成立由胸外科醫(yī)生、放射科技師和護(hù)士構(gòu)成的研究小組行CT引導(dǎo)下射頻消融治療[3]??紤]到患者存在自主呼吸或者咳嗽等因素,射頻針在肺內(nèi)活動(dòng)度容易引起肺的副損傷,因此我們選擇錨狀射頻針 RITA產(chǎn)品(RITA射頻針 StarBurst XL,StarBurst Xli,RITA射頻發(fā)生器)。根據(jù)病灶大小設(shè)定出針長度,保證消融灶邊緣超過腫瘤邊緣0.5~1 cm,以殺死腫瘤生長最活躍的周邊部分[3]。術(shù)后根據(jù)患者身體狀況給予放化療和生物靶向治療,每3個(gè)月復(fù)查一次,項(xiàng)目包括血清腫瘤標(biāo)志物、胸部增強(qiáng)CT掃描(腫瘤大小以射頻消融后5 min掃描結(jié)果為基準(zhǔn))、腫瘤SPECT或PET顯像(T/N值≥2.5判斷為惡性)。

        1.3 觀察指標(biāo)

        操作時(shí)間指從CT定位開始到射頻消融結(jié)束CT掃描為止;射頻消融時(shí)間指開始加熱消融到消融結(jié)束的時(shí)間;射頻針病灶定位時(shí)間即操作時(shí)間減去消融時(shí)間;并發(fā)癥指射頻消融圍手術(shù)期出現(xiàn)的并發(fā)癥,包括嚴(yán)重并發(fā)癥、輕微并發(fā)癥和副反應(yīng)[3];術(shù)后住院時(shí)間指射頻消融術(shù)后到病人沒有并發(fā)癥可以出院的時(shí)間;治療后1個(gè)月行胸部增強(qiáng)CT掃描,病灶低密度無增強(qiáng)為完全消融,否則為消融不全。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

        采用SPSS16.0軟件包建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù),對于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用單因素方差分析(One-Way ANOVA),兩兩比較用LSD;對于不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)(Kruskal-Wallis H);對于計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        腫瘤位于右上肺27例、右中肺3例、右下肺21例、左上肺26例、左下肺11例、雙肺2例。臨床分期:Ⅰa期6例,Ⅰb期4例,Ⅱb期5例,Ⅲa期12例(T38例、N24例),Ⅲb期14例(T411例、N33例),Ⅳ期49例(包括骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移、對側(cè)肺內(nèi)轉(zhuǎn)移)。病理學(xué)類型:鱗癌27例、腺癌56例、小細(xì)胞癌4例、大細(xì)胞癌3例。A組在14個(gè)月內(nèi)完成,平均每月2.1例;B組在7個(gè)月內(nèi)完成,平均每月4.3例;C組在6個(gè)月內(nèi)完成,平均每月5例,其中1例術(shù)后10天因呼吸衰竭死亡。

        統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果見表2,操作時(shí)間和定位時(shí)間A、B組>C組,術(shù)后住院時(shí)間A組>B、C組,3組間腫瘤完全消融率和并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,并發(fā)癥包括氣胸9例、咯血6例、咳嗽5例、皮下氣腫1例、胸痛和胸膜反應(yīng)10例,均治愈。

        表2 射頻消融治療結(jié)果及并發(fā)癥(n=30)

        3 討論

        肺癌是當(dāng)今對人類健康與生命危害最大的惡性腫瘤之一。2008年4月29日衛(wèi)生部發(fā)布的第三次全國居民死因調(diào)查結(jié)果顯示[4]:在過去的30年中肺癌死亡率上升了465%,肺癌成為我國惡性腫瘤首位死亡原因,占全部惡性腫瘤死亡的22.7%。隨著人口老齡化,肺癌在中老年患者的比例逐年增加,這些患者往往存在合并癥,不適合常規(guī)開胸手術(shù),于是許多新的治療方法應(yīng)運(yùn)而生,不適合手術(shù)者應(yīng)該選擇射頻消融術(shù),國外文獻(xiàn)報(bào)道射頻消融治療肺部腫瘤的適應(yīng)證鎖定在早期非小細(xì)胞肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤,但從國內(nèi)的實(shí)際情況和倫理學(xué)出發(fā),愿意接受射頻消融治療的肺癌患者更多屬于中晚期(不能手術(shù))[3],而能夠接受手術(shù)者接受如全胸腔鏡下的肺癌根治術(shù)[5]。

        盡管CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺部腫瘤的安全性和有效性已得到普遍認(rèn)可,但是該技術(shù)仍未得到廣泛應(yīng)用。一方面射頻消融治療系統(tǒng)參數(shù)不統(tǒng)一:諸如肺部腫瘤應(yīng)該選擇什么樣的射頻針?消融體積、溫度、時(shí)間等也不統(tǒng)一,療效評價(jià)方法也需要統(tǒng)一;另一方面CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺部腫瘤較肝臟腫瘤難度大,并發(fā)癥較難處理,特別是氣胸風(fēng)險(xiǎn)的存在,也使絕大多數(shù)醫(yī)院處在早期發(fā)展階段。盡管部分醫(yī)院不存在以上因素,但是由于對射頻消融治療肺癌的地位認(rèn)識(shí)問題[6,7],以及如何處理好與其他物理療法(特別是放療等)的關(guān)系等[8],也是影響推廣的因素之一。國外有學(xué)者已證實(shí)腫瘤射頻消融存在著學(xué)習(xí)曲線[9,10]。

        所謂學(xué)習(xí)曲線是指在不斷學(xué)習(xí)中逐步完成并熟練掌握某一項(xiàng)操作的過程。CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌要求術(shù)者不僅有嫻熟的肺穿刺技術(shù),且需相當(dāng)豐富的胸外科經(jīng)驗(yàn),但肺穿刺又不同于肺射頻消融,因?yàn)閮烧叩拇┐提槾旨?xì)不同,穿刺部位的準(zhǔn)確度也不一樣。CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌的學(xué)習(xí)曲線主要依據(jù)以下5個(gè)方面進(jìn)行推斷:操作時(shí)間、射頻消融時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、消融率和術(shù)后住院時(shí)間[7]。文獻(xiàn)報(bào)道[10]CT 引導(dǎo)下射頻消融治療肺轉(zhuǎn)移瘤的學(xué)習(xí)曲線例數(shù)為35例。本文分析射頻研究小組的90例肺癌CT引導(dǎo)下射頻消融治療結(jié)果,分三個(gè)階段:A組在14個(gè)月內(nèi)完成,平均每月2.1例;B組在7個(gè)月內(nèi)完成,平均每月4.3例;C組在6個(gè)月內(nèi)完成,平均每月5例。3組病例在性別、年齡、ECOG評分、病灶大小、消融灶個(gè)數(shù)和位置等無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。在A組和B組,盡管消融程序按照產(chǎn)品說明書進(jìn)行,但是腫瘤的穿刺定位流程沒有固化,穿刺定位的準(zhǔn)確性差,針對術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥沒有預(yù)判和處理經(jīng)驗(yàn),以及消融的范圍究竟多大合適不明確,以上因素使得操作時(shí)間尤其定位時(shí)間較長(P<0.05),并發(fā)癥的發(fā)生率較高(P>0.05),完全消融率也偏低(P>0.05),尤其在早期,對于胸膜反應(yīng)的處理沒有好的辦法,4例不得不終止消融。而在C組,隨著例數(shù)的增加和經(jīng)驗(yàn)的積累,我們規(guī)范了CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌的操作流程,使穿刺定位流程固化,穿刺定位的準(zhǔn)確性得以提高,保證周圍型肺癌的消融灶邊緣超過腫瘤邊緣0.5~1 cm,對術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥給予預(yù)判和處理,如對貼近胸膜的腫瘤術(shù)前予以鎮(zhèn)痛;咳嗽的病人鎮(zhèn)咳或術(shù)中經(jīng)射頻針注水孔注入利多卡因;術(shù)中保持患者均勻呼吸,禁止深呼吸以減少氣胸的發(fā)生,對已經(jīng)發(fā)生的氣胸行胸腔穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流;對發(fā)生胸膜反應(yīng)的患者降低靶溫度到70℃,然后逐漸升溫等。因此C組的操作時(shí)間、射頻針在病灶的定位時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短,盡管腫瘤完全消融率3組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但也可以看到提高的趨勢。本組的學(xué)習(xí)曲線之所以為60例,高于國外的報(bào)道[8],可能的原因之一是本組病例中,腫瘤較深在或鄰近肺門、心臟大血管,穿刺定位困難所致。

        關(guān)于與操作有關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率,一篇系統(tǒng)回顧[2]報(bào)道為 15.2% ~ 55.6%,死亡率為 0% ~5.6%;最常見的并發(fā)癥是氣胸,發(fā)生率為4.5% ~61.1%,大部分病例具有自限性,僅3.3% ~38.9%(平均11%)需要放置胸腔閉式引流。本研究中,并發(fā)癥的發(fā)生率為34.4%(31/90),死亡率為1.1%(1例),其中嚴(yán)重并發(fā)癥(氣胸需要胸腔閉式引流)發(fā)生率為1.1%(1例);次要并發(fā)癥包括氣胸8.9%(8 例)、咯血6.7%(6 例)、咳嗽5.6%(5 例)、皮下氣腫1.1%(1 例)、胸膜反應(yīng) 11.1%(10 例);副反應(yīng)主要是發(fā)熱和痰中帶血,3~5天自愈。由于本研究小組胸外科成員均具有肺穿刺的經(jīng)驗(yàn)[11,12],因此掌握RFA比較容易,出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率較低,這也可以解釋為什么從趨勢上看B組和C組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組,但是3組間的并發(fā)癥發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,并且C組中1例術(shù)前即存在嚴(yán)重的慢性阻塞型肺疾病,肺功能較差,PS評分為2,術(shù)后10天因呼吸衰竭死亡,強(qiáng)化了把握適應(yīng)證的重要性。

        CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌不僅要求術(shù)者具備嫻熟的肺穿刺技術(shù),也要有處理并發(fā)癥的能力。為此,我們首先制定了CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌的操作規(guī)范,要求在我科的進(jìn)修生均要參加肺穿刺和肺射頻的觀摩,在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下經(jīng)過觀摩、助手、部分操作、完全操作等階段。其次學(xué)習(xí)如何處理各種并發(fā)癥,如胸腔穿刺術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)等。再次是要求組成相對固定的肺射頻消融研究小組,有經(jīng)驗(yàn)豐富的上級(jí)醫(yī)師在現(xiàn)場指導(dǎo)或協(xié)助,有技術(shù)熟練的放射科技師進(jìn)行CT定位和三維重建,有配合熟練的護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況并進(jìn)行處理,由業(yè)務(wù)精通的工程師對射頻設(shè)備的指標(biāo)監(jiān)控與調(diào)整等。最后要求定位穿刺的醫(yī)生要有立體解剖學(xué)概念,因?yàn)樾g(shù)中往往需要借助三維重建CT影像才能定位準(zhǔn)確。

        總之,本研究證實(shí)了CT引導(dǎo)下射頻消融治療肺癌的學(xué)習(xí)曲線,經(jīng)過60例的經(jīng)驗(yàn)積累,會(huì)縮短射頻消融的操作時(shí)間和住院時(shí)間。致謝:統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由我院循證醫(yī)學(xué)中心孫菲老師完成,在此表示感謝

        1 Dupuy DE,Zagoria RJ,Akerley W,et al.Percutaneous radio frequency ablation of malignancies in the lung.AJR,2000,174:57 -59.

        2 Zhu JC,Yan TD,Morris DL,et al.A systematic review of radiofrequency ablation for lung tumors.Ann Surg Oncol,2008,15(6):1765-1774.

        3 劉寶東,支修益,劉 磊,等.CT引導(dǎo)下射頻消融治療中晚期非小細(xì)胞肺癌的近期療效觀察.中國肺癌雜志,2009,12(7):775-779.

        4 全國腫瘤防治辦公室,全國腫瘤登記中心,衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.中國腫瘤死亡報(bào)告——全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010.35.

        5 劉寶東,張 毅,劉 磊,等.完全電視胸腔鏡肺葉切除術(shù)23例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(1):70 -72.

        6 http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp

        7 Scott WJ,Howington J,F(xiàn)eigenberg S,et al.Treatment of non-small nell lung cancer stage I and stage II:ACCP evidence-based clinical practice guidelines(2nd Edition).Chest,2007,132(3 Suppl):234S-242S.

        8 Dupuy DE,DiPetrillo T,Gandhi S,et al.Radiofrequency ablation followed by conventional radiotherapy for medically inoperable stage I non-small cell lung cancer.Chest,2006,129(3):738 -745.

        9 Poon RT,Ng KK,Lam CM,et al.Learning curve for radiofrequency ablation of liver tumors prospective analysis of initial 100 patients in a tertiary institution.Ann Surg,2004,239:441 -449.

        10 Yan TD,King J,Sjarif A,et al.Learning curve for percutaneous radiofrequency ablation of pulmonary metastases from colorectal carcinoma:a prospective study of 70 consecutive Cases.Ann Surg Oncol,2006,13(12):1588 -1595.

        11 支修益,劉寶東,胡 牧,等.CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在肺部腫物中的臨床應(yīng)用.中華醫(yī)學(xué)雜志,2006,86(35):2502-2503.

        12 劉寶東,支修益,劉 磊,等.比較CT引導(dǎo)下兩種穿刺針在經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)中的臨床應(yīng)用.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,17(5):375 -376,400.

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