瞿連喜 顧建軍 黎力平 龔 旻 胡 巍

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科，上海 200040)

腹腔鏡下腎囊腫去頂減壓術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效可靠，目前已成為泌尿外科常規(guī)手術(shù)。復(fù)雜性腎囊腫并沒有明確的定義，是區(qū)別于單純性腎囊腫的一系列的腎囊性疾病的總稱，包括鈣化性囊腫、囊腫合并感染、出血性囊腫、鈣化性囊腫、分隔性囊腫、腎盂旁囊腫以及診斷不明的腎囊腫。我院2006年1月～2010年12月采用后腹腔鏡囊腫去頂術(shù)治療復(fù)雜性腎囊腫14例，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男8例，女6例。年齡32～65歲，平均54歲。病程5～48個月，平均22.5月?；颊呔匝共贿m就診。囊腫位于左側(cè)8例，右側(cè)6例;腎上極5例，中下極9例;囊腫直徑6～11.5 cm，平均8 cm。1例合并發(fā)熱、血尿，B超檢查報告為混合性包塊;2例CT提示分隔性腎囊腫合并感染;4例中下極囊腫，B超報告為腎盂積水，靜脈腎盂造影(intravenous pyelography，IVP)顯示腎盂出現(xiàn)弧形壓跡，CT顯示囊腫位于腎盂旁，延伸腎竇內(nèi)，與腎盂僅有菲薄的間隔。術(shù)前診斷:腎盂旁囊腫8例，分隔性腎囊腫2例，鈣化性囊腫3例，出血性囊腫1例。術(shù)前肝腎功能正常。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):通過 KUB+IVP、B超、CT或MRI聯(lián)合檢查，術(shù)前臨床診斷為復(fù)雜性腎囊腫。排除標(biāo)準(zhǔn):有明顯手術(shù)禁忌證如出血性疾病、心肺嚴(yán)重疾病等，腎惡性腫瘤可能，年齡＞80歲。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。采用后腹腔鏡囊腫去頂減壓術(shù)。常規(guī)于腋后線第12肋緣下、腋中線髂嵴上、腋前線肋緣下做穿刺點(diǎn)，建立工作通道。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料，尋找并游離出囊腫。用電刀切開囊壁，吸凈囊內(nèi)液體并觀察其形狀，擴(kuò)大囊壁口，檢查囊腔內(nèi)病變，距腎實(shí)質(zhì)邊緣約0.5 cm處切除囊壁，止血，生理鹽水沖洗創(chuàng)面并置負(fù)壓引流管。囊壁常規(guī)送病理檢查。8例腎盂旁囊腫術(shù)中證實(shí)囊腫位于腎盂旁，延伸至腎竇內(nèi)，小心切開囊壁，緩慢吸凈囊內(nèi)液體，避免減壓太快。

2 結(jié)果

1例腎上極旁囊腫與膈肌粘連明顯，術(shù)中損傷膈肌致氣胸，改開放性膈肌縫合術(shù);余13例后腹腔鏡手術(shù)成功。手術(shù)時間50～80 min，平均65 min;出血量60～180 ml平均75 ml。2例因粘連而導(dǎo)致腹膜輕微損傷，未做特殊處理。1例囊內(nèi)液體呈血性，術(shù)中囊壁冷凍切片檢查為良性。術(shù)后24～48 h下床活動。術(shù)后2～4 d拔除引流管和導(dǎo)尿管。住院3～10 d，平均6 d。14例術(shù)后病理均為腎囊腫。14例隨訪6～12個月，平均9.5月，癥狀緩解，無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 診斷

單純性腎囊腫的診斷并不困難，而復(fù)雜性腎囊腫因其表現(xiàn)多樣而不易確診。近年來，隨著超聲、IVP、CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，復(fù)雜性腎囊腫的診斷準(zhǔn)確率明顯提高。對復(fù)雜性腎囊腫，B超表現(xiàn)為透聲不均勻性;CT能幫助分清鈣化、分隔、高密度囊液和緊密相鄰重疊的復(fù)發(fā)囊腫等特殊征象;IVP能顯示囊腫對腎盂、腎盞的壓迫征象，同時可了解雙側(cè)腎功能以及囊腫是否與集合系統(tǒng)相通;MRI能清楚顯示囊腫的位置及其與腎組織的關(guān)系，又可與腎腫瘤相鑒別。

本組1例出血性腎囊腫CT平掃能顯示囊腫密度高于腎實(shí)質(zhì)，CT值為70 Hu，密度不均勻，增強(qiáng)后病灶為低密度但無強(qiáng)化。出血性腎囊腫CT平掃能顯示囊腫密度高于或等于腎實(shí)質(zhì)，CT值多在60～70 Hu，密度均勻或不均勻，邊界清楚，增強(qiáng)后病灶為低密度但無強(qiáng)化，有助于和腎癌相鑒別。本組3例鈣化性囊腫中，2例呈點(diǎn)狀細(xì)小鈣化，量少，位于囊壁分隔，造影后無強(qiáng)化;1例呈環(huán)形鈣化，量少，3例CT值均為100 Hu以上，增強(qiáng)后囊腫無強(qiáng)化。鈣化性腎囊腫B超檢查囊內(nèi)無回聲，底部回聲無聲影;CT平掃呈圓形或橢圓形，密度均勻或不均勻，有時可見液平面，CT值較高，常在100 Hu以上，但仍較腎結(jié)石低(腎結(jié)石CT值多在328～1345 Hu)，增強(qiáng)后囊腫無強(qiáng)化。一般認(rèn)為鈣化是腎臟病變中的惡性征象，但也可見于良性囊腫。鈣化的量和形態(tài)對鑒別診斷很有價值。良性囊腫的鈣化多呈弧線形、點(diǎn)狀或環(huán)形，量少而細(xì)小，位于囊壁分隔上，不伴有軟組織腫塊，造影后無強(qiáng)化;惡性病變的鈣化，量多，厚而不規(guī)則，常伴有軟組織腫塊。本組2例分隔性囊腫CT示囊腫的間隔薄而光滑，連接于囊壁上，無強(qiáng)化，整個囊壁無結(jié)節(jié)也無強(qiáng)化，可區(qū)別于囊性腎癌，一般囊性腎癌的分隔厚而不均，在囊壁處有增厚或有小結(jié)節(jié)，并出現(xiàn)增強(qiáng)效應(yīng)［1］。彩色多普勒在前者探不到血流表現(xiàn)，而后者可見腎囊腫合并感染，CT值升高，但不如出血時明顯，囊壁增厚，呈環(huán)形強(qiáng)化，厚薄均勻，囊壁無結(jié)節(jié)。腎盂旁囊腫由于囊腫位于腎盂旁，延伸至腎竇內(nèi)，與腎盂僅有菲薄額間隔，B超易誤診為腎盂積水;CT可清晰顯示腎實(shí)質(zhì)、腎盂、腎盞，囊腫邊界清楚，密度低，均勻，CT值在20 Hu以下，增強(qiáng)后無強(qiáng)化。本組8例腎盂旁囊腫B超示腎盂積水通過CT確診。

IVP、B 超、CT、或(和)MRI聯(lián)合檢查可診斷大多數(shù)復(fù)雜性腎囊腫，但仍有部分復(fù)雜性腎囊腫需要手術(shù)探查并結(jié)合術(shù)后病理檢查確診。本組腎盂旁囊腫和分隔性腎囊腫術(shù)前術(shù)后診斷相符，但出血性腎囊腫主要靠術(shù)后病理確診。

3.2 治療

幾乎各種類型的腎囊腫均可采用腹腔鏡手術(shù)［2，3］，但對腎內(nèi)型囊腫合并巨大腎腫瘤者，則不宜采用此種手術(shù)。如果囊腫較大并且與周圍組織粘連明顯，易造成局部解剖位置變化，術(shù)中容易損傷腎實(shí)質(zhì)、腎盂、腹膜，甚至腎血管，在采用腹腔鏡手術(shù)時應(yīng)慎重。

腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎囊腫對術(shù)者技術(shù)要求更高，應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①囊壁切除邊緣以距腎實(shí)質(zhì)0.5～1.0 cm為宜，否則易損傷腎實(shí)質(zhì)而致較大的出血;切緣電灼一圈，但不應(yīng)電灼囊底部，以防止損傷集合系統(tǒng)而導(dǎo)致漏尿［4］。囊壁可用碘酊涂抹后沖洗或用石碳酸、酒精、生理鹽水依次涂抹以減少其分泌。本組病人均于囊壁切緣電灼一圈。術(shù)后應(yīng)常規(guī)留置引流管于囊腫殘腔周圍，避免液體積聚，減少假性囊腫發(fā)生。②囊腫并發(fā)感染時，囊腫切開后不要馬上擴(kuò)大切口，應(yīng)盡可能吸凈囊液，并用生理鹽水反復(fù)沖洗囊腔后再擴(kuò)大切口，切除囊壁，以防感染擴(kuò)散。③對于腎盂旁囊腫，因其常位于腎竇內(nèi)，有較厚腎實(shí)質(zhì)覆蓋，并鄰近腎蒂血管，要求分隔時操作輕柔、仔細(xì)。此類囊腫去頂?shù)捏w積占囊腫體積的比例較少，由于殘留的囊腔過大并深陷于腎組織內(nèi)，容易復(fù)發(fā)。因此，在手術(shù)中將帶蒂的腎周脂肪填塞于囊腔內(nèi)并用鈦夾固定，可以減少復(fù)發(fā)。④鈣化性腎囊腫的囊壁較厚，外觀上難與腎實(shí)質(zhì)相鑒別，需要反復(fù)閱讀術(shù)前B超、CT等相關(guān)資料，準(zhǔn)確確定囊腫所在部位，避免損傷腎實(shí)質(zhì)而造成大出血。⑤腎囊腫并發(fā)癌的發(fā)生率為1%，如果囊內(nèi)液體為血性，癌的并發(fā)率可高達(dá)25% ～30%。因此，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)觀察囊液的性質(zhì)及囊壁是否光滑，必要時取可疑組織術(shù)中快速病檢。

本組2例發(fā)生腹膜輕微損傷，術(shù)中未做特殊處理，術(shù)后也未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。1例腎上極房腎囊腫與膈肌粘連，術(shù)中損傷膈肌，致氣胸，而改開放行膈肌縫合術(shù)，此例系早期技術(shù)不成熟，對后腹膜腔結(jié)構(gòu)辨認(rèn)不清所致。我們認(rèn)為后腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)雜性腎囊腫具有創(chuàng)傷小、效果好、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，但對于術(shù)前診斷不明，特別是有惡變傾向的腎囊腫，仍以開放手術(shù)為宜。

1 施裕新，周康榮，楊國華.囊性腎癌的CT診斷.中華泌尿外科雜志，1996，17:462.

2 Pear MS，Traxer O，Cadeddu JA.Renal cystic disease:Laparoscopic management.Urol Clin North Am，2000，27:661 －673.

3 Ashok K，Hemal MS.Laparosopic management of venal Cystic.Urol Clin North Am，2007，28:115 －126.

4 馮照晗，劉乃波，張 冠，等.后腹腔途徑腹腔鏡下腎囊腫開窗術(shù)100例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(3):262－265.