姚麗鳳 張紅梅 胡艷 謝小琴

中孕引產(chǎn)失敗8例臨床分析

姚麗鳳 張紅梅 胡艷 謝小琴

目的探討中孕引產(chǎn)失敗的病因、診斷及治療，以提高中孕引產(chǎn)失敗的臨床診治水平。方法回顧性分析2005年1月至2012年5月8例中孕引產(chǎn)失敗患者的臨床資料。結果1例為殘角子宮妊娠漏診，經(jīng)確診后行開腹殘角子宮切除術;1例為穿透性胎盤植入，開腹行子宮次全切除術;1例為瘢痕子宮切口部位胎盤植入，行剖宮取胎及人工剝離胎盤術，并楔形切除植入部位;1例為宮角部位胎盤植入，行剖宮取胎術及人工剝離胎盤術，術后予藥物保守治療;4例為完全性胎盤前置狀態(tài)，陰道分娩過程中因大出血行剖宮取胎術。結論經(jīng)多種引產(chǎn)方法后中孕引產(chǎn)失敗病例很少見，應再次考慮是否存在子宮畸形或胎盤植入等異常情況，并采取進一步檢查以盡早明確病情，并采取有效治療措施。

中孕引產(chǎn);殘角子宮妊娠;胎盤植入;前置胎盤

經(jīng)多種引產(chǎn)方法后引產(chǎn)失敗病例少見。本文分析了江西萍鄉(xiāng)市婦幼保健院中孕引產(chǎn)失敗病例8例的臨床特點及診治經(jīng)驗?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2012年5月間于本院產(chǎn)科孕24～28周引產(chǎn)患者共1813例，經(jīng)多種方法引產(chǎn)失敗8例，占24～28周引產(chǎn)病例0.4%，年齡23～36歲，平均年齡32歲。

1.2 方法 回顧性分析2011年4月至2012年5月8例中孕引產(chǎn)失敗患者的臨床資料。

1.3 病史及輔助檢查 1例為停經(jīng)24+周，利凡諾引產(chǎn)1次 3 d，無腹痛入院。孕3產(chǎn)2，順產(chǎn)2次。B超提示宮內(nèi)死胎如孕23+周大小;1例為停經(jīng)24+周，發(fā)現(xiàn)雙胎4+月，陰道流水5+h入院。偶感腹脹。孕4產(chǎn)2，順產(chǎn)2次，人流1次。B超提示宮內(nèi)妊娠約24周，LOA/ROA，雙活胎，胎位為ROA臍動脈舒張期血流反向，羊水極少;2例為孕6+月要求引產(chǎn)入院。1例為瘢痕子宮，剖宮產(chǎn)史1次，人流史2次，另1例為初產(chǎn)婦，有人流史3次。B超為宮內(nèi)妊娠，符合孕周;其他4例為孕24～27周計劃外妊娠要求引產(chǎn)入院，B超提示宮內(nèi)妊娠，符合孕周，胎盤前置狀態(tài)(胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口)。

1.4 本資料引產(chǎn)失敗的診斷標準 利凡諾羊膜腔注射1～2次或水囊引產(chǎn)，同時口服米非司酮25 mg Bid，無效則加用縮宮素或米索前列醇引產(chǎn)，若仍未能臨產(chǎn)或因產(chǎn)科因素需中轉行開腹手術視為引產(chǎn)失敗。

2 結果

2.1 手術前診治經(jīng)過 1例外院利凡諾引產(chǎn)后，入院后予水囊引產(chǎn)、水囊脫出、失敗，再予利凡諾引產(chǎn)術，并口服米非司酮，3 d后宮縮不規(guī)則，予縮宮素加強宮縮后宮縮強，但宮頸管仍不消退，宮口未開，宮頸管內(nèi)口處似有隔膜感。復查彩超后提示殘角子宮妊娠，行宮腔鏡檢查見一深約13 cm空虛宮腔，見一側輸卵管開口，頸管內(nèi)口處見一直徑約0.1 cm小孔，不能進入?？紤]殘角子宮妊娠，即行剖腹探查術;1例為雙胎、胎膜早破，入院后予抗炎治療及B超引導下羊膜腔內(nèi)利凡諾引產(chǎn)術，并口服米非司酮，3 d后無產(chǎn)兆，有反復高熱，宮頸分泌物培養(yǎng)為大腸埃希菌，考慮宮腔感染，換用敏感抗生素，并予米索200 μg置肛門引產(chǎn)，5 h后宮縮35～40 s/1～2 min、強度中，行內(nèi)診:宮頸管消失，宮口開大3.5 cm，先露頭，部分頭皮脫落至陰道口，部分頭顱骨質脫出至陰道內(nèi)。即牽引顱骨娩出一死胎、有惡臭味，之后宮縮不規(guī)則，內(nèi)診第二個胎兒先露高浮、未能觸及，予縮宮素加強宮縮促產(chǎn)程進展，20 min后出現(xiàn)陰道多量流血、約300 ml，宮縮仍不規(guī)則、弱，行床邊B超提示先露高浮、未見羊水。行硬膜外麻醉后宮口開大4 cm，手仍無法進入宮腔，內(nèi)倒轉失敗，大約失血約800 ml，陰道口此時未見活動性流血，床邊B超提示宮腔無積血、胎先露仍高浮。停用硬膜外麻醉，予米索200 μg置肛門繼續(xù)引產(chǎn)、無效，6 h后予米索400 μg置肛門，仍無效。仍反復高熱，予加強抗炎治療并復查彩超提示左宮底、左側壁上段胎盤附著處所見:胎盤植入?，引產(chǎn)子宮，胎兒、胎盤滯留。予剖腹探查術; 1例瘢痕子宮、孕6+月引產(chǎn)，入院后予利凡諾引產(chǎn)2次并口服米非司酮、無產(chǎn)兆，水囊引產(chǎn)24 h后有不規(guī)則宮縮，拔除水囊，征求家屬意見后予縮宮素加強宮縮、仍無有效宮縮、失敗，復查B超提示胎盤低置狀態(tài)，胎盤植入?(胎盤位于前壁)，予剖宮取胎術;另1例為孕25+周引產(chǎn)、初產(chǎn)婦，入院后予利凡諾引產(chǎn)2次并口服米非司酮、無產(chǎn)兆，水囊引產(chǎn)24 h后無產(chǎn)兆、拔除水囊，予米索50 μg置陰道后穹窿始，每隔6 h米索漸加量至200 μg，仍無有效宮縮，引產(chǎn)失敗。復查B超提示左側宮角部胎盤植入?，征求患者及家屬意見后行剖宮取胎術;其他4例孕24～27周、完全性胎盤前置狀態(tài)，經(jīng)利凡諾羊膜腔注射及口服米非司酮19 h后臨產(chǎn)，陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)失血約1000～1500 ml，且宮口未開，即行剖宮取胎術。

2.2 術中所見及術后處理 1例術中見兩宮體，一宮體如孕5+月大小、宮角部不全破裂、僅見漿膜層、以一纖細帶狀組織與另一如孕2+月大小正常外形宮體下段相連，行殘角子宮+同側輸卵管切除術，術后予抗炎等對癥治療，5 d后痊愈出院;1例術中見子宮孕5+月大小、宮底左側呈球形突出，直徑約10 cm，表面血管怒張、侵及漿膜層，考慮胎盤植入、且面積大、植入深，合并宮腔感染，征求家屬意見行子宮次全切除術，切開離體子宮見宮腔內(nèi)一約孕5+月大小死嬰、有惡臭味，胎盤附著于子宮后壁及左側宮底部，植入于左側宮底部達漿膜層，植入面積約14×16 cm。術后予抗炎治療，術后病理提示(次全子宮)胎盤植入(子宮底部，范圍13*14 cm)，其余可見胎盤粘連，絨毛膜羊膜炎。7 d后痊愈出院;1例剖宮取胎后見胎盤植入于子宮下段前壁原手術瘢痕處近漿膜層、肌層厚約0.1 cm，植入面積約6*4 cm，予縮宮素、卡孕栓、欣母沛加強促子宮收縮并楔形切除胎盤植入部分、縫合創(chuàng)面、保留子宮，術后予抗炎、促進子宮收縮治療，病理提示胎盤植入，7 d痊愈出院;1例剖宮取胎后見左宮角部胎盤植入、達近漿膜層、肌層菲薄、面積約5×4 cm，予加強促子宮收縮、子宮動脈結扎后，人工剝離胎盤，部分植入胎盤組織殘留、保留子宮，術后予米非司酮、MTX及促進子宮收縮、抗炎治療，7 d后出院，繼續(xù)口服米非司酮及促子宮收縮治療，產(chǎn)后21 d復查B超子宮未見異常;其他4例剖宮取胎后見胎盤完全覆蓋子宮內(nèi)口，即行人工剝離胎盤，并予縮宮素、卡孕栓促進子宮收縮治療，術后7 d痊愈出院。

3 討論

95%的妊娠子宮能保持穩(wěn)定狀態(tài)至足月分娩，分娩發(fā)動原因復雜，至今不明，公認是多因素綜合作用的結果［1］，一般是與胎兒成熟過程同步的。而中孕胎兒尚未發(fā)育成熟，妊娠的終止必須輔助外界因素促使產(chǎn)生有效宮縮、宮頸軟化、宮口擴張，才能為胎兒及其附屬物的排出提供必要的條件。中孕引產(chǎn)方法多采用利凡諾引產(chǎn)、水囊引產(chǎn)、米索前列醇、縮宮素或卡孕栓藥物引產(chǎn)，可同時口服米非司酮提高成功率、減少并發(fā)癥。

3.1 中孕引產(chǎn)失敗原因 逯喜花分析利凡諾宮內(nèi)注射死胎引產(chǎn)失敗原因有藥物注入胎體、畸形子宮、瘢痕子宮、宮內(nèi)感染［2］。本資料顯示中孕引產(chǎn)失敗原因如下。

3.1.1 子宮畸形 畸形子宮可影響子宮收縮的對稱性及極性，引起子宮收縮乏力［3］。而對于孕前及孕早期未行婦科B超者，孕中晚期由于子宮形態(tài)改變及遮擋，B超醫(yī)師經(jīng)驗不足，可導致子宮畸形漏診，若為殘角子宮妊娠漏診可導致嚴重的后果，殘角子宮多數(shù)于妊娠14～20周發(fā)生肌層完全破裂或不完全破裂，引起嚴重內(nèi)出血［1］。子宮殘角妊娠確診后應及早手術，切除殘角子宮［1］。采用任何引產(chǎn)方法均增加孕婦危險。

3.1.2 胎盤植入 胎盤植入是指由于原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷，如子宮瘢痕等原因使底蛻膜部分性或完全性缺失，胎盤絨毛附著或侵入子宮肌層［4］。依據(jù)美國產(chǎn)科協(xié)會的報道，胎盤植入發(fā)病率為1/7000，在瘢痕子宮的產(chǎn)婦發(fā)病率明顯升高為12%［5］。此病發(fā)病率較低，超聲醫(yī)生容易忽視，對這種疾病的聲像圖認識不夠，檢查不夠仔細，產(chǎn)前胎兒遮擋，使宮壁尤其是胎盤附著于子宮后壁肌層顯示不理想，均影響超聲診斷率［6］。筆者認為胎盤植入可使子宮肌層完整性、連續(xù)性受到破壞，影響子宮收縮的對稱性、極性及收縮力，尤其特殊部位(如宮角部)及穿透性胎盤植入或合并瘢痕子宮，易導致中孕引產(chǎn)失敗。

3.1.3 前置胎盤狀態(tài) 前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，其發(fā)病率國外報道為0.5%，國內(nèi)報道0.24～1.57%［1］。而孕28周前胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部稱為胎盤前置狀態(tài)，其在分娩過程中可導致大出血，對于完全性胎盤前置狀態(tài)、中孕引產(chǎn)產(chǎn)婦，陰道分娩過程中持續(xù)大量陰道流血，應及時采取剖宮取胎術終止妊娠，以免危及產(chǎn)婦生命。

3.2 中孕引產(chǎn)失敗的診斷及治療 經(jīng)多種引產(chǎn)方法后中孕引產(chǎn)失敗病例很少見，應詳細詢問病史，是否存在瘢痕子宮、反復多次宮腔操作史等胎盤植入高危因素，再次考慮是否存在子宮畸形或胎盤植入等異常情況，并通過B超、MRI等針對性檢查以盡早明確病情，采取有效治療措施，如剖宮取胎術等，以盡量減少引產(chǎn)并發(fā)癥及減輕產(chǎn)婦痛苦。

近年來，剖宮產(chǎn)率、人流率逐漸上升，各種產(chǎn)科并發(fā)癥相應增加，術后再次妊娠需引產(chǎn)時，引產(chǎn)前及引產(chǎn)失敗時醫(yī)護人員應意識到可能存在的各種特殊異常情況，并通過有效檢查進一步及早明確診斷，采用有效、安全的治療方法是醫(yī)護人員的重大課題。同時，剖宮產(chǎn)及人流術后產(chǎn)科并發(fā)癥對母嬰危害極大，故應做好避孕宣教，嚴格掌握好剖宮產(chǎn)的指征，降低人流、剖宮產(chǎn)率，從而減少人流及剖宮產(chǎn)術后并發(fā)癥。

［1］樂杰．婦產(chǎn)科學．北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:59，112，116．

［2］逯喜花．利凡諾宮內(nèi)注射死胎引產(chǎn)失敗原因分析．衛(wèi)生職業(yè)教育雜志，2005，23(18):147．

［3］豐有吉，沈鏗．婦產(chǎn)科學．北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:181．

［4］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學．北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:427．

［5］Rebecca N，Baergen.Manual of Benirschke and Kanfmann's pathology of the human placenta，2008:129．

［6］程敏．MRI對胎盤植入的診斷價值．中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11(4):312-314．

337000江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院