譚興華

保守治療妊娠合并腎絞痛13例并文獻復習

譚興華

目的 探討基層醫(yī)院保守治療妊娠合并腎絞痛病例的可行性和安全性。方法 回顧性總結(jié)我院★13例妊娠合并腎絞痛病例的治療情況，并復習相關文獻。結(jié)果 11例經(jīng)保守治療治愈，2例轉(zhuǎn)上級醫(yī)院分別經(jīng)保守治療和輸尿管置管引流治愈。結(jié)論 基層醫(yī)院結(jié)合自身條件保守治療妊娠并腎絞痛能夠有效治愈大部分病例，是安全可行的。

腎絞痛;妊娠;輸尿管結(jié)石;保守治療

2005年1月至2012年3月我院共收治了13例妊娠合并腎絞痛的病例，治療效果較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共13例，年齡20～41歲。妊娠14～35周，平均(29.2±3.6)周。左腎絞痛9例，右腎絞痛4例。除了劇烈的腎絞痛、腎區(qū)叩痛癥狀外，患者還分別伴有發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、肉眼血尿、惡心嘔吐等癥狀。2例患者出現(xiàn)不規(guī)則宮縮。所有病例均進行B超檢查，B超提示輸尿管結(jié)石伴腎盂輕度積水9例，其中左側(cè)5例，右側(cè)4例。4例B超未發(fā)現(xiàn)結(jié)石，僅有患側(cè)腎輕度積水。所有病例B超未提示中、重度腎積水。6例反復發(fā)熱，血常規(guī)檢測提示白細胞計數(shù)增高。13例尿常規(guī)檢查均提示尿路感染。本組無孤立腎、腎功能不全病例。

1.2 治療方法 結(jié)合基層醫(yī)院自身條件，所有13例均采用保守治療，用藥時需考慮妊娠的特殊情況，嚴禁使用對胎兒生長發(fā)育有影響的藥物。止疼使用阿片類制劑杜冷丁。解痙藥物可選擇654-2、黃體酮、硝苯地平、硫酸鎂。出現(xiàn)宮縮的患者使用硫酸鎂或黃體酮，血壓高的病例選用硝苯地平。使用硫酸鎂時，用25%硫酸鎂20 ml加入5%葡萄糖500 ml中，調(diào)整滴速為30～50滴/min，并觀察血壓，收縮壓下降不應超過20 mm Hg。對發(fā)熱、血象高、尿常規(guī)提示尿路感染嚴重的患者使用抗生素，抗生素選用對胎兒影響小的第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮、頭孢曲松等。

2 結(jié)果

11例經(jīng)保守治療2～5 d癥狀消失，復查B超提示結(jié)石排出、腎積水消失，復查血、尿常規(guī)未提示感染。2例患者分別保守治療4 d和6 d癥狀未緩解，與家屬協(xié)商后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治;隨訪得知1例在上級醫(yī)院保守治療1 d后癥狀緩解，1例在上級醫(yī)院泌尿外科行局麻膀胱鏡下輸尿管雙J管置入術后癥狀緩解。分娩后檢查新生兒均未發(fā)現(xiàn)異常。

3 討論

腎絞痛是妊娠期婦女常見的腹痛原因，由多種原因引起，最常見的原因為輸尿管結(jié)石。輸尿管結(jié)石可引起梗阻或炎癥刺激輸尿管和腎盂，導致平滑肌痙攣發(fā)生腎絞痛。妊娠期婦女生理改變可導致高尿酸尿、高鈣尿、尿液淤滯、相對性脫水以及泌尿系感染易發(fā)等，使泌尿系結(jié)石發(fā)生率升高［1］。妊娠合并尿路結(jié)石的發(fā)病率約為0.026～0.531%［2］。妊娠期婦女的泌尿系結(jié)石首選B超診斷，但輸尿管中下段結(jié)石因腹部脹氣、增大子宮干擾等影響可出現(xiàn)診斷困難。磁共振對胎兒的生長發(fā)育沒有明顯的傷害，條件許可的單位可選用MRU診斷腎積水及輸尿管結(jié)石。雖X線照射對胎兒有潛在致畸應盡量避免使用，但必要時使用KUB或限制性IVU檢查也是安全的［3］。

［1］ Swanson SK，Heilman RL，Eversman WG.Urinary tract stones in pregnancy．Surg Clin North Am，1995，75(1):123-142．

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［3］ 袁堅，雷鳴，李遜，等.妊娠合并輸尿管結(jié)石致頑固性腎絞痛的臨床處理．中華泌尿外科雜志，2005，26(5):324-326．

［4］ 孫麗萍，史金鳳.妊娠合并急性胰腺炎31例臨床分析．浙江臨床醫(yī)學，2007，9(7):881-882．

［5］ Kroovand RL.Stone in pregnancy and in children．J Urol，1993，150(1):199-199．

［6］ 雷弋，白冰，張?zhí)斓?，?妊娠期頑固性腎絞痛應用輸尿管鏡及氣壓彈道碎石術的治療體會(附27例報告)．四川醫(yī)學，2007，28(10):1159-1160．

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638406四川省武勝縣萬隆鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院婦產(chǎn)科

對妊娠期婦女的治療需兼顧到胎兒的安全，婦產(chǎn)科和泌尿外科醫(yī)師治療妊娠合并腎絞痛的病例時常感覺比較棘手。妊娠合并腎絞痛的治療的原則應該是在確保胎兒安全的情況下保護腎功、緩解癥狀、控制感染。妊娠合并急性胰腺炎的病例可表現(xiàn)為惡心、嘔吐，疼痛部位在中上腹偏左，并可放射到腰背部［4］，容易誤診為腎絞痛。因此，使用止疼藥之前應進行仔細的鑒別診斷，需防止急性胰腺炎、闌尾炎等急腹癥導致腰背部疼痛誤認為腎絞痛。常用的止疼藥有阿片類制劑杜冷丁，但臨近預產(chǎn)期時使用應謹慎。非類固醇類消炎止痛藥可以阻斷前列腺素合成導致動脈導管提前閉合，因此嚴禁使用。解痙藥物常用的有654-2、黃體酮、硝苯地平、硫酸鎂。對妊娠合并高血壓的患者傾向選擇硝苯地平協(xié)同降壓。而黃體酮和硫酸鎂能松弛子宮平滑肌，抑制宮縮，具有保胎的作用，是出現(xiàn)流產(chǎn)或早產(chǎn)癥狀病例的首選解痙藥。本組有2例出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，經(jīng)輸注硫酸鎂后宮縮均緩解。妊娠并腎絞痛的病例多伴有感染，結(jié)石梗阻較重時可出現(xiàn)尿性膿毒血癥，嚴重危害母子健康。因此，對血常規(guī)、尿常規(guī)提示感染的病例應用抗生素是必要的。常見泌尿系感染為大腸桿菌等格蘭陰性桿菌導致，第三代頭孢菌素對格蘭陰性桿菌敏感且對胎兒安全，因此常用于妊娠期尿路感染。

妊娠期婦女的腎絞痛大多可通過保守治療解除，約70%～80%伴有輸尿管結(jié)石的病例通過保守治療后結(jié)石能排出［5］。部分患者保守治療無效，需進一步采取泌尿外科侵入性方式處理。常見的外科處理指征有:止痛藥無效、高熱、尿性膿毒血癥、雙側(cè)輸尿管梗阻、輸尿管結(jié)石較大、腎功能不全、孤立腎等。外科處理的目的是解除上尿路梗阻，其方式主要有局麻下膀胱鏡輸尿管置管術、輸尿管鏡術［6］、經(jīng)皮腎穿刺引流術。輸尿管置管引流后，部分患者可排出輸尿管結(jié)石，其余患者可保留雙J管引流至分娩后擇期處理結(jié)石。妊娠期婦女的結(jié)石一般不采用開放手術治療，而體外沖擊波碎石屬于絕對禁忌癥［7］。

腎絞痛可以誘發(fā)宮縮，尤其在合并有腎盂腎炎或胎膜早破以及延誤治療時更易導致早產(chǎn)或流產(chǎn)?；鶎俞t(yī)院常常作為患者首先就診的醫(yī)院，如果能夠在第一時間恰當?shù)奶幚砟I絞痛，則可避免早產(chǎn)、流產(chǎn)等并發(fā)癥的發(fā)生?；鶎俞t(yī)院立足自身條件通過保守療法能治愈大多數(shù)妊娠合并腎絞痛病例，但需嚴格掌握保守治療適應證，一旦出現(xiàn)泌尿外科處理指征，需及時送上級醫(yī)院處置，以免發(fā)生意外和糾紛。綜上，基層醫(yī)院作為初診醫(yī)院保守治療妊娠并腎絞痛是安全可行的，但本組樣本數(shù)量較小，有待今后統(tǒng)計大樣本治療病例，得出更有說服力的結(jié)論。