張運(yùn)芳

慢性肺源性心臟病心力衰竭的臨床診治分析

張運(yùn)芳

目的探討分析臨床上慢性肺源性心臟病引起的心力衰竭的臨床特點(diǎn)和診治措施。方法

臨床上篩選出相同類型心衰患者40例，回顧并分析診治過程。結(jié)果本組患者經(jīng)治療有效率達(dá)95%，38位患者治療有效，其中有35位患者療效較顯著，無效2例。治療有效者臨床癥狀如喘憋、嘴唇紫紺，咳嗽、氣促等癥狀明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢水腫明顯消退。肺部聽診濕啰音消失，治療效果比較滿意。結(jié)論肺部感染是肺心病所致的心力衰竭最直接的誘因，應(yīng)積極治療原發(fā)病，控制感染，再結(jié)合其他治療方法方可控制病情，提高患者的生存質(zhì)量。

肺源性心臟病;心衰;治療

慢性肺源性心臟病又稱為肺心病，是由于肺組織、支氣管及肺血管或胸廓等慢性病變引起的肺結(jié)構(gòu)及功能的異常，進(jìn)而引起肺部血管循環(huán)阻力增加，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓，從而加大右心室的負(fù)荷，引起右心室的擴(kuò)張、心肌的肥厚，進(jìn)而發(fā)生心臟衰竭的疾病［1］。肺心病是我國的常見疾病，大多繼發(fā)于肺部阻塞性疾病，此病隨著年齡的增長不斷增加［2］。急性期常伴呼吸衰竭。現(xiàn)對(duì)我院收治的40例患者的治療進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者40例，男28例，女12例，年齡51～78歲之間(平均年齡61歲)，所有患者均符合全國高等中醫(yī)藥院校教材《內(nèi)科學(xué)》中關(guān)于慢性肺源性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，均有原發(fā)性的肺部疾病，如慢性支氣管炎、肺氣腫或者肺部其他疾患，都通過了多項(xiàng)臨床檢查，心電圖、血常規(guī)、生化及血?dú)夥治?，胸片確診入選。全部患者臨床均出現(xiàn)咳喘、咳痰等癥狀，并有部分患者嘴唇發(fā)紺，呼吸困難，查體肺部聽診出現(xiàn)濕啰音，并出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰竭的征象。

1.2 治療措施全部患者均臥床休息，給予一級(jí)護(hù)理，戒煙，控制鈉及水的攝入，持續(xù)低流量吸氧。首先積極控制原發(fā)病，呼吸道感染是病情加重的主要因素，進(jìn)行痰培養(yǎng)，確定敏感抗生素，有效控制肺部感染，并暢通氣道，若出現(xiàn)呼吸衰竭，積極糾正二氧化碳潴留及缺氧。經(jīng)上述治療療效不佳時(shí)，采取強(qiáng)心或者利尿，密切監(jiān)控體內(nèi)電解質(zhì)的變化，不宜用洋地黃類強(qiáng)心劑的患者改用酚妥拉明10 mg加多巴胺20 mg注入5%葡萄糖注射液中進(jìn)行靜脈滴注，15滴/min。改善不明顯者也可配合改善微循環(huán)及降低血液粘稠度等治療措施。密切監(jiān)控患者的呼吸、心率、尿量、血壓及血液中電解質(zhì)的含量。

1.3 療效診斷標(biāo)準(zhǔn)顯效:1 d內(nèi)患者喘憋、咳嗽、哮鳴音、呼吸困難等癥狀明顯緩解，發(fā)紺明顯減輕，聽診肺部濕啰音明顯減少或消失，水腫消失，無頸靜脈怒張，心臟聽診較前好轉(zhuǎn)，心率將至100次/min以下。好轉(zhuǎn):3 d內(nèi)咳嗽、喘憋在一定程度上有所緩解，發(fā)紺有所緩解，肺部濕啰音減少，新功能改善1級(jí)。無效:5 d內(nèi)癥狀無改善，心功能無變化。

2 結(jié)果

本組患者經(jīng)積極治療，成功38例患者，其中有35例患者療效顯著，有效率為95%，并且并未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。2例患者均因搶救無效死亡，1例出現(xiàn)了肺性腦病，均出現(xiàn)了呼吸衰竭、心臟衰竭，多臟器衰竭。

3 討論

肺心病多由肺部的基礎(chǔ)疾病引起，慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫等引起的長期缺氧，再加上感染導(dǎo)致支氣管分泌物增多，通氣下降，呼吸頻率加快更進(jìn)一步引起肺部的小血管痙攣，通過人體的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，長期缺氧導(dǎo)致機(jī)體釋放某種介質(zhì)，血管進(jìn)一步收縮，血管壁增厚，氣體交換的面積縮小，更進(jìn)一步加重缺氧的情況，形成惡性循環(huán)。在血液粘稠度改變及血流動(dòng)力學(xué)改變的情況下，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的形成，加重右心室的負(fù)荷，最終導(dǎo)致心衰。

本組病例發(fā)病均有不同程度的感染，治療過程中首先給予持續(xù)低流量吸氧，保證通氣，改善呼吸功能和心肌缺氧的癥狀。并給予解痙平喘藥物，如氨茶堿等。必要時(shí)可適量應(yīng)用激素協(xié)同抗炎。對(duì)于長期反復(fù)感染的患者，控制感染是治療此類疾病的關(guān)鍵，可選用喹諾酮類、青霉素類、頭孢類。對(duì)于產(chǎn)生抗藥性的患者可考慮抗生素的聯(lián)合使用。一般患者經(jīng)過上述處理后，癥狀會(huì)有明顯的緩解。

但如果病情較重，則需要考慮利尿劑了，原則上需要選用作用輕、小劑量的利尿劑，以減輕心臟的前負(fù)荷，有效減少血容量，消除水腫。病情較重急需利尿的患者選用了呋塞米20 mg口服，服用利尿劑后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血液中的電解質(zhì)的含量，預(yù)防低鉀，低氯性堿中毒的發(fā)生，或者用雙氫克尿噻，療程不超過4 d。

如果心衰持續(xù)不改善，則考慮酌情使用強(qiáng)心劑，由于患者長期缺氧及感染，對(duì)洋地黃類的藥物耐受性很差，并且易發(fā)生心律失常，故選用劑量為常規(guī)劑量的1/2或2/3，并且在用藥前注意糾正缺氧，防治低鉀血癥，避免發(fā)生藥物的毒副作用。

還有部分患者需要應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，在使用此藥的過程中需密切監(jiān)測(cè)血壓的變化，及時(shí)調(diào)整劑量，血管擴(kuò)張劑雖然可以減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量，但是如果血壓下降明顯，會(huì)引起反射性心率加快，并引起多臟器灌注不足。我們主要采取酚妥拉明和多巴胺聯(lián)合用藥的方法，酚妥拉明可有效緩解支氣管痙攣，降低氣道阻力，多巴胺可以使骨骼肌及皮膚血管收縮，有升壓的作用，抵消酚妥拉明的降壓作用。兩藥合用，可有效改善肺循環(huán)和心功能。

總之，肺心病雖然病程長，死亡率高，但是只要積極治療，病情還是可以得到很好的控制。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:96．

［2］許建英，胡曉蕓.慢阻肺的現(xiàn)代診斷與治療.北京:中國醫(yī)學(xué)科技術(shù)出版社，2001:161-187．

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