趙大偉 呂松峰

稀釋雙氧水置管沖洗閉式引流治療25例慢性骨髓炎的臨床體會

趙大偉 呂松峰

目的探討稀釋雙氧水置管沖洗、閉式引流治療慢性骨髓炎的臨床療效。方法對25例確診患者行徹底病灶清理后，以稀釋雙氧水持續(xù)置管沖洗，閉式引流，連續(xù)沖洗4～8周。結(jié)果稀釋雙氧水置管沖洗后，25例患者均得到治愈。隨訪6～24個月，未出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)。結(jié)論稀釋雙氧水置管沖洗、閉式引流是治療慢性骨髓炎一種可靠方法。

雙氧水;置管沖洗;慢性骨髓炎

1 材料與方法

1.1 一般資料本組25例，男20例，女5例，年齡8～58歲，平均31.3歲。發(fā)生部位:脛骨19例，股骨4例，肱骨2例。病因:血源性骨髓炎轉(zhuǎn)變成慢性者3例，外傷性22例。平均病程10個月(3個月至3年)。有2次以上急性發(fā)作史6例，就診時均有竇道形成，有2次以上手術(shù)史10例。

1.2 治療方法①術(shù)前處理:所有患者入院后常規(guī)做分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，依據(jù)藥敏結(jié)果，按治療標(biāo)準(zhǔn)靜脈應(yīng)用抗生素5～7 d。同時用1‰高錳酸甲溶液浸泡患肢，2～3次/d，緩解炎癥［2］;待創(chuàng)面較清潔，體溫正常，血常規(guī)基本正常后手術(shù)。股骨干患者術(shù)前備血。②手術(shù)方法:可以應(yīng)用止血帶的患肢手術(shù)時不驅(qū)血，抬高患肢上止血帶。切除竇道周圍瘢痕、潰爛、結(jié)痂及色素沉著的不健康皮膚，要大范圍切除(但應(yīng)盡可能避免術(shù)后不能直接縫合皮膚)，直到健康正常組織，徹底清除死骨及硬化骨。對于裸露骨面以銳利骨刀或電鋸切至骨面滲血。對于骨干部位要打通髓腔。然后以雙氧水及生理鹽水交替沖洗術(shù)野各3遍，碘伏浸泡10 min以上。更換手套及手術(shù)器械，再次清除死骨及炎性肉芽組織(死骨以咬骨鉗、骨鑿等去除，炎性肉芽組織以刮匙充分搔刮、清理)，再次以雙氧水及生理鹽水交替沖洗術(shù)野各3遍。對于骨干完整者，皮質(zhì)骨上開窗。在皮膚條件較好處做小切口，置入普通塑料輸血器，入口平面稍高于出口平面，在置入切口內(nèi)輸血器部分以剪刀修剪出2～4個、長約1 cm小孔，寬度不超過輸血管直徑的1/3，盡可能使每個小孔所處位置與感染嚴(yán)重部位相匹配，避免遠(yuǎn)、近端小孔與皮膚入、出口過于接近。根據(jù)病情置入1～3條沖洗管，一般情況下髓腔及軟組織內(nèi)應(yīng)分別置放。管口處給予牢固固定。對于骨折不穩(wěn)定者，給予外固定架或石膏托固定;對于皮膚缺損者，采取局部旋轉(zhuǎn)皮瓣的方法封閉創(chuàng)面;對于骨缺損范圍較廣者，采取肌肉瓣填塞空腔。

1.3 術(shù)后處理根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果使用抗生素6～8周，經(jīng)靜脈使用1～2周后改口服;傷口常規(guī)換藥。沖洗液選擇雙氧水5～20 ml加入生理鹽水500 ml中持續(xù)沖洗，每4～6 h1瓶。拔管指征①引流液澄清透亮，無沉淀及壞死組織，引流管口無明顯炎癥反應(yīng)。②連續(xù)3次引流液細(xì)菌培養(yǎng)均無致病菌。③全身狀況良好。拔管前應(yīng)先關(guān)閉沖洗管，保留引流管至引流物清除干凈后拔除置管［3］。

2 結(jié)果

本組患者25例，經(jīng)稀釋雙氧水連續(xù)沖洗4～8周，其中24例患者一期愈合，1例患者因提前出院、沖洗時間不足而導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)。后經(jīng)再次置管沖洗，感染治愈。隨訪6～24個月，未出現(xiàn)傷口不愈合或感染復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 慢性骨髓炎的治療原則慢性骨髓炎的治療原則為徹底清創(chuàng)，充分引流，穩(wěn)定骨折，消滅死腔，建立軟組織覆蓋及有效的抗生素治療［4］。感染復(fù)發(fā)主要歸結(jié)于病灶清除的不徹底［5］，因此徹底清創(chuàng)是治療成功的關(guān)鍵。術(shù)中清除病灶，應(yīng)包括死骨、異物、竇道、感染肉芽組織及炎性瘢痕等，同時應(yīng)讓閉合的髓腔再通。

3.2 選擇置管沖洗閉式引流的理由慢性骨髓炎感染灶清除后，由于局部是感染性創(chuàng)傷，即使徹底清除了局部死骨和壞死組織，局部沖洗也難以避免局部創(chuàng)面細(xì)菌污染;再加上手術(shù)后創(chuàng)面滲液，因而易造成切口感染，而骨髓腔內(nèi)可能殘留潛在的感染灶，亦能導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)。因此，手術(shù)后在病灶髓腔及軟組織內(nèi)置管負(fù)壓持續(xù)灌洗引流，不僅通暢引流了病灶髓腔殘留分泌物、細(xì)菌、及炎癥介質(zhì)，而且創(chuàng)腔的負(fù)壓有利于軟組織貼合到骨皮質(zhì)上，促進肉芽組織生長。同時每日自沖洗液中帶入雙氧水，可以殺滅局部殘存細(xì)菌，有利于局部感染的控制。對于閉式灌注引流，即沖洗管及引流管連通，是閉合系統(tǒng)，液體在管中流速越快，其對管壁的壓力越低［6］，病灶處管外壓力低于管內(nèi)，壞死組織、血凝塊等可以進入管內(nèi)，進而引出體外，并且負(fù)壓吸引也增加了引流的力量。

3.3 選擇應(yīng)用稀釋雙氧水的理由隨著耐藥菌種類的不斷增多以及致病菌耐藥程度的增加，導(dǎo)致骨髓炎形成的細(xì)菌對于傳統(tǒng)沖洗藥物(慶大霉素、硫酸阿米卡星等)已廣泛耐藥。而雙氧水以其獨特的殺菌原理，可以消滅幾乎所有致病菌，包括厭氧菌。因此應(yīng)用稀釋雙氧水，可以有效控制局部感染。對于雙氧水的稀釋程度，我們一般選擇5～20 ml雙氧水加入500 ml生理鹽水配比，根據(jù)患者的年齡及感染程度選擇稀釋的程度。原則是在沖洗過程中不能產(chǎn)生大量的“沫”，否則局部氧化過于強烈不利于新生組織的生長。沖洗的頻率以每組沖洗管每天沖洗3～6瓶為宜，注意維持沖洗管通暢。

綜上所述，稀釋雙氧水為置管沖洗的液體提供了一個新的選擇，主要依賴其較強的氧化能力。但骨髓炎的治療不僅僅是依靠置管沖洗。病灶的徹底清除，骨折的合理固定，死腔的充分消滅以及創(chuàng)面良好的軟組織覆蓋，都是骨髓炎治療的關(guān)鍵因素。

［1］覃靜.化膿性骨髓炎的X線診斷:附80例分析.廣西醫(yī)學(xué)，2000，22(4):854-855．

［2］黃永棟.慢性化膿性骨髓炎23例的手術(shù)治療.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30(12):1941．

［3］王勇，張學(xué)水，鄭巧晶.化膿性骨髓炎置管持續(xù)沖洗引流的臨床療效觀察.中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3(10):171．

［4］裘法祖，孟承偉.外科學(xué).第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1984:888．

［5］胡廣州，邵振海，王建霞，等.慢性骨髓炎的臨床類型及手術(shù)要點.中國矯形外科雜志，1998，5(3):222-224．

［6］王偉.灌流沖洗系統(tǒng)療法治療骨髓炎.傷殘醫(yī)學(xué)雜志，2005，13 (2):29-30．

471002河南省洛陽正骨醫(yī)院手外、顯微外四科

慢性骨髓炎是一種病程遷延，治療困難的慢性感染性疾病，常由于急性期處理不及時或患者機體抵抗力較差等轉(zhuǎn)變而來。如不能及時有效地治療，可導(dǎo)致肢體殘疾［1］。2006年9月至2010年3月，我科應(yīng)用稀釋雙氧水置管沖洗、閉式引流的方法治療慢性骨髓炎25例，取得滿意療效，報告如下。