常娜 朱丹茹

偏癱樣低血糖反應(yīng)老年患者頭頸部血管狹窄程度分析

常娜 朱丹茹

目的分析偏癱樣低血糖反應(yīng)老年患者頭頸部血管狹窄情況及該癥狀發(fā)生的機制。方法對29例偏癱樣低血糖老年患者，通過頸部彩色多普勒超聲檢測頸動脈顱外段血管狹窄程度，頭部MRA檢測顱內(nèi)段血管狹窄程度。結(jié)果顱內(nèi)段血管狹窄率86.2%，輕中度狹窄患者46%，重度狹窄的患者54%;顱外段血管狹窄率76%，輕中度狹窄程度30%，重度狹窄占70%;顱內(nèi)及顱外段血管均存在狹窄者21例。結(jié)論老年患者低血糖反應(yīng)表現(xiàn)為偏癱樣可能與其存在頭頸部血管狹窄相關(guān)。

動脈粥樣硬化;低血糖;偏癱;糖尿病

由于老年人反應(yīng)遲鈍，當(dāng)發(fā)生低血糖時，對低血糖所致諸如饑餓感、出汗、心悸、軟弱無力、面色蒼白、顫抖等交感神經(jīng)癥狀不敏感。不少老年糖尿病患者發(fā)生低血糖時表現(xiàn)為意識障礙、言語不利或肢體運動障礙，與急性腦中風(fēng)極其相似，極易被誤診。現(xiàn)將我科近3年收治的以偏癱為主要表現(xiàn)的老年低血糖癥的29例臨床資料及頭頸部血管情況分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料29例患者其中男18例，女11例，年齡58～83歲，平均68歲;27例有糖尿病病史，均進(jìn)行降糖治療，病程1～15年，分別服用消渴丸、格列本脲、格列吡嗪，或皮下注射胰島素。8例用藥過量，13例進(jìn)食明顯減少但仍正常服用量，6例患急性腸炎后仍正常服藥量。2例患者無糖尿病史，誤服降糖藥物發(fā)病。既往有高血壓史者10例，曾患腦梗死者6例。

1.2 臨床表現(xiàn)29例均存在不同程度的肢體偏癱，偏癱側(cè)肢體病理征均陽性;原有肢體癱瘓，此次發(fā)病加重者3例;其中伴言語障礙7例;伴意識障礙2例;6例有心悸、惡心、大汗、面色蒼白的等交感神經(jīng)癥狀癥狀，其余23例無心悸、大汗及面色蒼白等交感神經(jīng)興奮癥狀。

1.3 輔助檢查全部病例均行頭部MRI檢查，發(fā)現(xiàn)腔隙性梗死6例，大腦半球梗死9例，小腦梗死2例，腦干梗死3例。腦梗死病灶均為陳舊性病灶，并且非責(zé)任病灶。實驗室檢查發(fā)病時血糖0.87～2.5 mmol/L，平均2.3 mmol/L。膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、纖維蛋白定量等各項指標(biāo)24例有不同程度的異常，5例上述指標(biāo)基本正常。

1.4 治療及轉(zhuǎn)歸所有患者化驗確診后，立刻靜脈給予50%葡萄糖60～120 mL緩慢推注及其他對癥治療。14例患者在5～15 min內(nèi)肌力恢復(fù)正常，3例原有癱瘓患者在30 min內(nèi)癱瘓肢體肌力恢復(fù)至以前水平。6例患者在1 h恢復(fù)。2例意識障礙均在20 min內(nèi)恢復(fù)清醒。4例反復(fù)出現(xiàn)低血糖，經(jīng)持續(xù)靜脈補充葡萄糖治療，2 d后完全緩解。

1.5 頸動脈顱外段的檢測所有患者入院3 d內(nèi)進(jìn)行頸動脈彩色多普勒超聲檢查。應(yīng)用飛利浦有限公司生產(chǎn)iE33型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率9～11 MHz，由超聲科室醫(yī)師專人操作。從頸總動脈起始處進(jìn)行檢查直至頸內(nèi)動脈入顱顯示不清為止。管腔狹窄程度的測量:采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗協(xié)作組(NASCET)制定的標(biāo)準(zhǔn)，將頸動脈狹窄程度分為3級:①輕度狹窄:動脈內(nèi)徑縮?。?0%。②中度狹窄:動脈內(nèi)徑縮小30%～69%。③重度狹窄:動脈內(nèi)徑縮小70%以上，包括完全閉塞。25例患者有血管狹窄，占86.2%，無血管狹窄的患者2例;其中狹窄程度＜30%有6例，占24%，狹窄程度30～70%有11例，占44%，狹窄程度＞70%有8例，占32%。

1.6 顱內(nèi)段血管檢測情況使用SIEMENS公司出產(chǎn)的Werio型3.0T型核磁共振機器做頭部磁共振血管成像(Magnetic Resonance Angiography，MRA)，檢測顱內(nèi)段血管狹窄情況。腦血管狹窄程度依照頸部血管的評判標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果如下:24例患者存在血管狹窄，占82.75%，無血管狹窄的患者5例;其中狹窄程度＜30%有7例，占29.17%;狹窄程度30～70%有8例，占33.33%;狹窄程度＞70%有9例，占37.5%。

2 討論

2010 年美國糖尿病協(xié)會統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示:3年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在46%以上;5年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率在61%以上;10年以上的糖尿病患者，出現(xiàn)并發(fā)癥的幾率高達(dá)98%。約70%～80%糖尿病患者死于糖尿病的大血管病變。其中糖尿病合并冠心病、心肌梗死，急性腦血管病是糖尿病的主要死亡原因。眾多的研究發(fā)現(xiàn)糖尿病這些并發(fā)癥的病理原因，其實就是對應(yīng)器官的血管發(fā)生了粥樣硬化從而導(dǎo)致了相應(yīng)的病變，其中腎臟、眼、足病是以微小血管病變?yōu)橹?，腦和心臟病是以中血管為主。而導(dǎo)致動脈硬化的直接原因不在于血糖的高低，而在于血脂的高低，尤其是高密度脂蛋白(HDL)的和氧化的低密度脂蛋白(Ox-LDL)的血清濃度狀況。在疾病早期低密度脂蛋白穿透過內(nèi)皮細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮細(xì)胞間隙，單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)膜。氧化的低密度脂蛋白與巨噬細(xì)胞的清道夫受體相結(jié)合，因而被攝取，從而形成巨噬源性泡沫細(xì)胞;動脈中膜的血管平滑肌細(xì)胞遷入到內(nèi)膜，吞噬脂質(zhì)后，從而形成肌源性泡沫細(xì)胞，增生遷移形成纖維帽，也就是纖維斑塊。Ox-LDL可以致使巨噬源性泡沫細(xì)胞和肌源性泡沫細(xì)胞壞死崩解，形成糜粥樣壞死物，粥樣斑塊形成。有研究顯示:糖尿病患者頸動脈內(nèi)-中膜厚度明顯大于對照組［1～3］，頸動脈內(nèi)-中膜厚度每增加0.1 mm，糖尿病發(fā)生腦血管意外的風(fēng)險就增加1.8倍［4］。本組29例患者均出現(xiàn)偏癱癥狀，其中2例在原來癱瘓肢體基礎(chǔ)上癱瘓加重。在本研究中，顱內(nèi)段血管狹窄率82.75%，輕中度狹窄患者62.5%，重度狹窄的患者37.5%;顱外段血管狹窄率86.2%，輕中度狹窄程度68%，重度狹窄占32%;顱內(nèi)及顱外段血管均存在狹窄者23例，占79.31%。

低血糖癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:血糖男＜50 mg/dl(＜2.78 mmol/L)，女＜40 mg/dl(＜2.5 mmol/L)，當(dāng)血糖濃度低于50～60 mg/dl時，出現(xiàn)低血糖早期癥狀(四肢發(fā)冷、面色蒼白、出冷汗、頭暈、心慌等);當(dāng)血糖濃度低于45 mg/dl時，除早期癥狀外還會出現(xiàn)驚厥及昏迷等。低血糖分為兩種類型:①腎上腺素能癥狀包括;出汗，神經(jīng)質(zhì)，顫抖，無力，眩暈，心悸，饑餓感，這是由于交感神經(jīng)活動增強和腎上腺素釋放增多(可發(fā)生于腎上腺切除患者)。②中樞神經(jīng)系統(tǒng)的表現(xiàn)包括:意識混亂，行為異常(可誤認(rèn)為酒醉)，視力障礙，癲癇樣抽搐，癱瘓，甚至昏迷。當(dāng)?shù)脱且鹨庾R障礙、偏癱、抽搐，影像學(xué)無責(zé)任病灶，血糖檢查小于2.8 mmol/L，經(jīng)補糖后癥狀體征迅速消失，稱之為卒中樣低血糖或低血糖偏癱，也有人稱之為低血糖反應(yīng)性腦血管痙攣［5］。低血糖性偏癱的具體發(fā)病機制目前尚不確切，其發(fā)病機制可能為［6］:①低血糖引起反射性交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致腦血管痙攣，引起腦供血不足，局部缺血，造成腦功能障礙，出現(xiàn)偏癱，昏迷等癥狀。②老年人多有腦動脈硬化，腦血管局部狹窄，腦組織處于低湛灌注狀態(tài)，低血糖引起能量供應(yīng)失代償，因而引起偏癱等局部定位癥狀。③糖尿病患者由于胰島素不足或增高可以導(dǎo)致各種類型的高脂血癥，可能血清脂質(zhì)水平正常，其運輸脂類的脂蛋白異常(如LDL增高)都可引起和促進(jìn)動脈硬化的形成。葡萄糖是維持腦功能的主要能源，腦組織對低血糖極其敏感，當(dāng)血糖小于1.7 mmol/L時，大腦會出現(xiàn)代謝障礙，患者意識模糊，出現(xiàn)肢體抽搐，當(dāng)血糖小于0.6 mmol/L時，可出現(xiàn)昏迷。本組老年人大多有腦動脈硬化及狹窄，在血糖正常的情況下，這些狹窄動脈的供血區(qū)域提供的能量尚能夠維持其正常功能所必需，但是當(dāng)出現(xiàn)低血糖時，腦血管痙攣收縮，造成大腦各部位供血不均衡，那些缺血相對嚴(yán)重的部位就會發(fā)生功能障礙，引起偏癱等癥狀。當(dāng)及時補充葡萄糖后偏癱的癥狀逐漸緩解消失。另外，本組多數(shù)患者于夜間發(fā)病，晨起后發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體癱瘓，究其原因可能是:①在夜間拮抗胰島素的內(nèi)分泌激素(糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素等)分泌減少。②在夜間胰島素抑制肝糖源轉(zhuǎn)化為葡萄糖的作用增強。

為了預(yù)防糖尿病患者低血糖的發(fā)生，應(yīng)該提醒糖尿病患者注意下述事項:生活規(guī)律，按時進(jìn)食;不隨便增加藥量;每次使用胰島素時應(yīng)仔細(xì)核對劑量以免注射量過多或過少;每天活動量均衡;經(jīng)常檢測血糖情況，定期到醫(yī)院抽血查靜脈血糖;隨身攜帶糖果或餅干做備用;在口服降糖藥中，優(yōu)降糖極易引起低血糖反應(yīng)，需要注意預(yù)防，應(yīng)該從小劑量開始服用，并且晚間服用藥量宜小。同時在這里提醒廣大臨床醫(yī)生，遇到腦中風(fēng)的患者都進(jìn)行快速血糖的檢查，這樣就可以避免將卒中樣低血糖反應(yīng)誤診為急性腦中風(fēng)了。

［1］周全，苗懿德，張穎.老年2型糖尿病患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度與心血管病危因素的關(guān)系．中國動脈硬化雜志，2002，10(2): 149-151．

［2］盧紋凱，苗小平，韓東升，等.2型糖尿病患者頸動脈內(nèi)膜中層厚度的觀察．中國糖尿病雜志，2000，8(5):275-278．

［3］喻血紅，曹秉振.頸動脈內(nèi)-中膜厚度的影響因素．中國臨床康復(fù)，2006，10(37):120-123．

［4］Matsumoto K，Sera Y，Nakamura H，et al.Correlation between common carotid arterial wall thickness and ischemic stoke in patients with type 2 diabetes mellitus Metabolism，2002，51(2):244-247．

［5］朱燕鳴.老年卒中樣低血糖12例臨床分析．首都醫(yī)藥，2008，15 (16):31-31．

［6］廖二元，起楚生，伍漢文，等.內(nèi)分泌學(xué)(上冊).北京:人民出版社，2001:645．

475000開封，河南大學(xué)淮河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(常娜)，彩超室(朱丹茹)

常娜