張會民

老年人上消化道穿孔的臨床特點及手術(shù)治療探討

張會民

目的探討老年人上消化道穿孔的臨床特點及手術(shù)治療方式的選擇。方法對60歲以上的老年人上消化道穿孔患者46例的臨床資料進行系統(tǒng)回顧，其中單純修補術(shù)、姑息性切除術(shù)、胃癌根治術(shù)分別為26例(56.5%)、4例(8.7%)、2例(4.34%);胃大部切除畢Ⅱ式及畢I式分別為12例(26%)、2例(4.34%)。結(jié)果死亡6例(13%)(2例死于術(shù)后感染性休克，2例死于心肌梗死，1例死于腎衰，1例死于呼衰。)痊愈40例(87%)，其中Ⅱ期愈合者4例。結(jié)論老年人上消化道穿孔由于臨床癥狀及體征不典型，容易延誤治療，應(yīng)根據(jù)多方面情況綜合考慮，選用合理的手術(shù)方式，并加強圍手術(shù)期的良好治療，可明顯提高挽救生命的有效率，同時降低死亡率。

老年人;上消化道穿孔;臨床特點;手術(shù)方式

上消化道穿孔是常見的急腹癥。老年人因合并多種內(nèi)科疾病，如糖尿病、高血壓、肺病及心腦血管疾病等疾病，病情重，進展快，如得不到及時有效的處理，可并發(fā)嚴重并發(fā)癥而危及生命［1］。我院普外科根據(jù)老年人上消化道穿孔的臨床特點并采用不同的手術(shù)方式進行治療?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料抽取2007年1月至2012年1月我院普外科共收治了60歲以上的上消化道穿孔患者46例為研究對象，其中男女比為10.5∶1(男42例，女4例);年齡60～81歲，平均73.6歲;經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實胃潰瘍穿孔、十二指腸球部潰瘍穿孔及胃癌穿孔分別為24例、16例、6例;穿孔直徑0.5～3 cm;其中有明確的消化道潰瘍病史32例(69.1%);發(fā)病時間0.5～36 h;穿孔距手術(shù)時間2～12 h18例(39.1%)、12～24 h 16例(34.8%)、超過24 h 12例(26.1%)。

1.2 臨床特點惡心、嘔吐者12例;伴有上腹部劇烈疼痛者34例;入院時局限性及彌漫性腹膜炎、中毒性休克分別為14例、32例、12例;腹透及腹平片陽性者38例(82.6%);合并有高血壓、糖尿病、癡呆、冠心病、慢阻肺分別為10例、4例、2例、6例、4例。

2 結(jié)果

死亡6例(13%)(2例死于術(shù)后感染性休克，2例死于心肌梗死，1例死于腎衰，1例死于呼衰。)痊愈40例(87%)，其中Ⅱ期愈合者4例。

3 討論

診斷上消化道穿孔主要的輔助檢查依據(jù)是腹透或腹平片發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。據(jù)研究上消化道穿孔腹透及腹平片陽性率約為82.6%。但老年人上消化道穿孔由于對病史敘述不詳細，對疼痛不敏感，癥狀及體征常不典型，且部分穿孔部位很小，發(fā)病時間長短不等，造成腹內(nèi)游離氣體太少或部分氣體被吸收，腹透或腹平片陰性改變，往往造成診斷困難及延誤治療。因此對于老年人懷疑上消化道穿孔的，應(yīng)根據(jù)詳細詢問病史，系統(tǒng)查體及相關(guān)的檢查，并結(jié)合臨床綜合考慮，及早做出科學正確的診斷，杜絕以傳統(tǒng)的思維方式、典型征象，等待其出現(xiàn)作為診斷的指征來判斷。必要時可選用超聲下診斷性腹腔穿刺，進一步提高確診率，減少誤診、漏診［2］。

上消化道穿孔中發(fā)病率最高的是消化道潰瘍穿孔，占穿孔的3/5～3/4。但近年來60歲以上老年人發(fā)病率呈上升趨勢，且發(fā)病年齡的大小與死亡率的高低相平行，其中胃潰瘍的死亡率是十二指腸潰瘍的2.5倍。故早期診斷，及時有效的治療是老年急性上消化道穿孔的關(guān)鍵。消化道急性穿孔時胃腸內(nèi)容物經(jīng)穿孔部位流入腹腔，由于老年患者反應(yīng)性差、耐受性低，合并一種或多種內(nèi)科疾病，更易導致局限及彌漫性腹膜炎，嚴重時導致敗血癥及中毒性休克而危及生命。由于潰瘍穿孔自行閉合的機率較小，且大量的腹腔積液無法完全吸收。故臨床上首選手術(shù)治療。在術(shù)式選擇上，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證，并根據(jù)患者的個體情況，腹腔污染的嚴重程度，穿孔時間等綜合考慮，選擇適合患者的最佳手術(shù)方式［3］。對年齡偏小，穿孔時間短，身體狀況較好，腹腔污染輕，或合并反復出血或幽門梗阻、巨大潰瘍引起的穿孔要首選胃大部切除術(shù)，這樣既切除了潰瘍及穿孔的病灶，解決原發(fā)病引起的幽門梗阻、大出血等并發(fā)癥，并降低了術(shù)后胃酸量及手術(shù)復發(fā)率。但對高齡患者，身體狀況差、穿孔時間長，穿孔小，潰瘍組織軟，腹腔污染嚴重，合并多種內(nèi)科疾病的患者應(yīng)選用單純修補術(shù)，且單純修補術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單，術(shù)中出血少，麻醉時間短、術(shù)后康復快，并發(fā)癥少等優(yōu)點，可簡單快速有效，搶救生命。但對懷疑胃癌引起的穿孔需在術(shù)中取活檢，對胃癌穿孔機體狀況許可情況下，癌灶局限或僅局限轉(zhuǎn)移，應(yīng)盡可能行胃大部根治切除。對晚期胃癌且合并廣泛遠處轉(zhuǎn)移的穿孔患者，因機體多合并惡病質(zhì)，各種免疫力低，不能耐受大手術(shù)者，應(yīng)以挽救生命，進一步提高生活質(zhì)量為原則，難以達到根治，可選用單純的穿孔修補術(shù)。穿孔大難以修補，或局部已浸潤，周圍組織僵硬，不符合根治條件的，行姑息行切除術(shù)來緩解癥狀［4］。

圍手術(shù)期的治療也是老年上消化道急性穿孔治療的成功的關(guān)鍵所在，術(shù)前應(yīng)盡快完善各項檢查，掌握病情并系統(tǒng)評估，積極地糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，選用足量、廣譜有效抗生素積極控制及預防感染，術(shù)后監(jiān)測心、肺、肝、腎功能，預防并發(fā)癥，合并貧血的患者給予輸注紅細胞懸液，糾正貧血，低蛋白血癥的患者補充白蛋白，并加強營養(yǎng)，同時對于合并糖尿病、高血壓、心腦血管疾病的患者，采用有效的治療措施，促進吻合口及切口愈合［5］。

綜合考慮，選用合理的手術(shù)方式，并加強圍手術(shù)期的良好治療，可明顯提高挽救生命的有效率，同時降低死亡率。

［1］趙建國，蔡兵，吳鳴宇，等.老年上消化道穿孔的臨床特點和外科治療.中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2010，20(1):120．

［2］戴永勝，周鵬.消化道穿孔的超聲檢查與x線檢查的臨床診斷價值.醫(yī)學影像，2009，47(1):128，142．

［3］宋洪光，趙永峰.子宮炎性壞死穿孔誤診為急腹癥2例分析.中國誤診學雜志，2010，10(10):2284．

［4］姜哲，徐曉遷，于意.子宮穿孔誤診消化道穿孔1例.濱州醫(yī)學院學報，2009，32(6):435．

［5］王泓冰.老年消化性潰瘍的臨床分析.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2007，6(10):108．

456300河南省內(nèi)黃縣第二人民醫(yī)院普外科

1.3 手術(shù)方式單純修補術(shù)、姑息性切除術(shù)、胃癌根治術(shù)分別為26例(56.5%)、4例(8.7%)、2例(4.34%)，胃大部切除畢Ⅱ式及畢I式分別為12例(26%)、2例(4.34%)。