張智勇 王淵 徐辛

C型脛骨平臺骨折臨床診治分析

張智勇 王淵 徐辛

目的為AO-C型脛骨平臺骨折尋求最佳手術(shù)方式以期獲得最佳療效。方法選取18例具有AO-C型脛骨平臺骨折患者，分為單切口單鋼板組，單切口雙鋼板組，雙切口雙板組對之進行手術(shù)治療。結(jié)果單切口單鋼板組平臺塌陷率高于其他兩組，單切口雙鋼板組傷口感染率及皮瓣壞死率高于其他兩組。結(jié)論雙切口雙鋼板加植骨是目前治療AO-C型脛骨平臺骨折的最佳手術(shù)方式。

脛骨平臺骨折;鋼板加植骨內(nèi)固定

脛骨平臺骨折(Fracture of tibial plateau)在臨床中較為常見，它屬于一種關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不正確的治療常后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形或不愈合從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙等［1］。我們知道膝關(guān)節(jié)損傷是比較復(fù)雜的，脛骨平臺骨折存在較大變數(shù)，其本身治療就極富挑戰(zhàn)，而對于AO-C型脛骨平臺骨折治療，其挑戰(zhàn)性就更大了。我們通過多年來的臨床研究，并通過18例具有代表性的AO-C型脛骨平臺骨折患者來揭示目前治療AO-C型脛骨平臺骨折的最佳手術(shù)方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機抽選18例具有AO-C型脛骨平臺骨折特征的患者，男12例，女6例;年齡范圍在21～59歲;其中11例為車禍致傷，5例為墜落致傷，2例為重物砸傷。均為閉合性骨折，所有患者均排除合并交叉韌帶損傷，患者入院時膝關(guān)節(jié)及小腿上端均有不同程度的腫脹。

1.2 入院措施所有病例入院后均常規(guī)行X線以及CT檢查，以明確骨折程度，切口及骨塊固定部位，對于不需急診處理的患者，予以行跟骨牽引，甘露醇及地塞米松靜脈滴注，外用金黃散調(diào)膏外敷或冰敷，本院制劑骨折1號合劑口服，患肢適當抬高。密切觀察病情、防止骨筋膜室間隔綜合征，等待最佳手術(shù)時機(一般7～10 d)。

1.3 手術(shù)方法麻醉方式均采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，常規(guī)氣囊止血帶止血。單切口單鋼板組以骨折嚴重側(cè)脛骨結(jié)節(jié)及髕旁作弧形切口并全層切開采用骨膜下剝離技術(shù)直至暴露骨折斷端，打開該側(cè)關(guān)節(jié)腔，略屈膝以便檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，有軟組織損傷者則予以不同程度的修補(半月板損傷嚴重則予以切除)，橫行切開半月板脛骨韌帶，顯露脛骨平臺軟骨面，清除血腫及機化組織，通過點狀復(fù)位鉗使對側(cè)較輕骨折塊復(fù)位，再用骨刀插入塌陷較重之骨折縫內(nèi)，通過撬撥技術(shù)使關(guān)節(jié)軟骨面平坦，骨缺損處則予以自體髂骨(三面皮質(zhì)骨)或人工骨填入以支撐軟骨面，根據(jù)骨折類型分別予以“高爾夫解剖型、T型、L型”鋼板進行支撐固定，內(nèi)外側(cè)軟骨面下則予以較長髁螺釘支撐，以期阻擋關(guān)節(jié)軟骨面塌陷。

2 結(jié)果

所有病例均獲隨訪，時間為出院至三年內(nèi)，三組植骨情況無比較性，三組塌陷率:單切口單鋼板組28.3%〉單切口雙鋼板組12.6%〉雙切口雙板組9.8%。傷口感染率及皮瓣壞率:單切口雙鋼板組24.2%〉雙切口雙板組6.5%≈單切口單鋼板組6.3%;膝關(guān)節(jié)功能評價(采用Rasmusen評分標準，內(nèi)容包括:膝關(guān)節(jié)屈伸活動度、疼痛、行走能力、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等6項)雙切口雙板組28%〉單切口雙鋼板組24〉單切口單鋼板組12%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體全身最大且結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，保證膝關(guān)節(jié)正常的解剖生理形態(tài)是維持其穩(wěn)定性能的基礎(chǔ)，而脛骨平臺恰是膝關(guān)節(jié)重要構(gòu)成之一，故對其骨折的手術(shù)治療必須做到復(fù)位要達到解剖生理要求，內(nèi)固定要堅強可靠，良好的活動性能就需要獲得正確的早期功能鍛煉［2］。

3.1 充分了解AO-C型脛骨平臺骨折的臨床特點和治療道德重要性AO-C型脛骨平臺骨折是指完全涉及膝關(guān)節(jié)面的骨折，是脛骨雙髁合并干骺骨折的一種嚴重骨折類型，如處理不及時或不當，并會產(chǎn)生感染、骨筋膜室間隔綜合征、血管神經(jīng)及韌帶軟組織的不可逆損傷等早期并發(fā)癥;或產(chǎn)生骨折畸形愈合、不愈合，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬等晚期并發(fā)癥。嚴重影響肢體的機能甚至于致殘。故臨床對此骨折要認清其特性及分型是保證正確治療的必要前提［3］。

3.2 充分運用影像學(xué)資源對病情進行全面正確的評估、制定有針對性的治療方案我們知道對一般的骨折只要通過普通X線即可以明確診斷，但難以了解骨折的程度(包括關(guān)節(jié)軟骨面的破壞面積，塌陷深度，骨塊移位情況)，這時我們就可以依據(jù)CT甚至進行重建技術(shù)來了解這方面的情況，但是以上所做的工作的重心都是為骨折服務(wù)的，我們還不能了解膝關(guān)節(jié)內(nèi)部及周圍的軟組織情況，此時，我們就需要依據(jù)MRI檢查來排除是否合并有這些軟組織的損傷，為手術(shù)提供充分的準備。

3.3 正確掌握手術(shù)時機脛骨平臺骨折多屬于高能量的損傷，一般多合并有明顯軟組織損傷和腫脹，屬于開放性及明確的血管損傷需要急診手術(shù)，一般放在7～10 d后腫脹消退，出現(xiàn)皮膚皺褶手術(shù)為宜，因為過早由于軟組織和血管損傷尚未恢復(fù)，組織尚處于水腫期，此時手術(shù)，加重損傷，我們曾有先例因過早手術(shù)致局部組織壞死，感染，創(chuàng)口長期滲出，一度換藥難以愈合。但過分延長術(shù)前時間，會導(dǎo)致血腫機化，肉芽形成等影響骨折斷面結(jié)構(gòu)，造成骨折復(fù)位不良，影響愈合，從而傷失手術(shù)時機以及失去早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉的效果。

3.4 移植骨的充填技術(shù)恢復(fù)良好的平臺軟骨面是手術(shù)成功的關(guān)鍵，所需植骨必須滿足關(guān)節(jié)軟骨面的平復(fù)，植骨必須要充分，否則會造成二期塌陷;但植骨時也不能過多的充填，防止關(guān)節(jié)軟骨面或骨折塊移位，另外，關(guān)節(jié)軟骨面平復(fù)后充填移植骨塊必須遵循從后至前、從中央至兩邊的原則［4］。至于偏后髁塌陷的病例，可利用骨刀“開窗”間接撬撥復(fù)位后予以一期植骨。

3.5 雙切口雙鋼板優(yōu)勢所在和技術(shù)要點進行雙切口雙鋼板操作時脛前區(qū)軟組織覆蓋率較小，在解剖上屬于相對缺血區(qū)域，傳統(tǒng)前正中”Y”型切口由于過多的剝離脛前區(qū)軟組織，破壞血運，增加皮瓣壞死和感染風險，影響骨折愈合環(huán)境，最終影響膝關(guān)節(jié)的康復(fù)［5］。經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗，我們通過技術(shù)改進，采用雙切口能夠明顯降低皮瓣壞死和感染的風險，提高骨折愈合率。作脛、腓側(cè)雙切口時，必須滿足兩切口最小間距不得少于6 cm，經(jīng)過臨床發(fā)現(xiàn):隨著切口間距的減小，皮瓣的壞死率及切口的感染率在逐漸加大，它們成正相關(guān)關(guān)系。采用雙鋼板加植骨避免平臺高度丟失而導(dǎo)致二次塌陷的危險。經(jīng)過臨床統(tǒng)計，我們不難發(fā)現(xiàn)脛骨近端骨折中最為常見的即為脛骨近端外側(cè)骨折，即使是雙髁骨折也以外側(cè)較重、較復(fù)雜，為簡化手術(shù)，我們一般先復(fù)位內(nèi)側(cè)平臺并鋼板固定，變雙髁骨折為單髁骨折，此時外側(cè)鋼板應(yīng)作為主要支撐鋼板，如合并干骨折者，鋼板遠端超過干骨折線部分要足夠，便于多枚骨皮質(zhì)螺釘牢固固定，并要求螺釘穿過雙皮質(zhì)，但是鋼板加長的同時，軸向外翻移位的可能加大，因此術(shù)時需要不時觀察干骨折兩斷端的軸線，由于對側(cè)骨折存在不穩(wěn)定，所需鋼板必須滿足斷端兩側(cè)至少兩枚螺釘，安放鋼板時須在關(guān)節(jié)面下5～10 mm，根據(jù)平臺塌陷部位置入鋼板近端松質(zhì)骨螺釘并盡量在軟骨面下，對骨折端加壓時力度須適中，防止過渡擠壓使得粉碎平臺重新移位改變正常膝關(guān)節(jié)間隙，改變膝關(guān)節(jié)軸線，后遺創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

3.6 “骨-韌帶及其他軟組織復(fù)合體”的理念貫徹整個治療過程始終治療伊始由于組織腫脹不立即施行內(nèi)固定手術(shù)而是予以脫水消腫，等待皮膚出現(xiàn)皺褶是出于考慮讓受傷擠壓的血管等有個再通的過程，也避免置入內(nèi)固定內(nèi)容加大而加重皮膚張力不利于切口的縫合，選用雙切口主要避開脛前相對缺血區(qū)，利用全層切口且采用骨膜下剝離技術(shù)以及輔助側(cè)切口有限剝離均是防止過多破壞血運［6，7］。術(shù)中探查韌帶，半月板并相應(yīng)修復(fù)主要維護膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3.7 中醫(yī)中藥的運用所有患者術(shù)前均予以中藥“金黃膏”外敷或冰敷，除有胃腸道疾患外，骨折初期均予以中藥系列合劑“骨折1號”內(nèi)服，主要起活血化瘀作用，縮短消腫時間，中后期予以中藥系列合劑“骨折2號”內(nèi)服，主要起接骨續(xù)筋作用。另外也是響應(yīng)了中醫(yī)藥局倡導(dǎo)的“提高中醫(yī)、中藥的臨床參與率”的號召，減少廣大人民“就醫(yī)難、看病貴”的負擔。

4 小結(jié)

通過上述臨床研究，我們初步知道采用雙切口雙鋼板加植骨，既可以避免單切口單鋼板所造成的平臺易于塌陷，高度丟失，膝關(guān)節(jié)力線傷失;又可以減少單切口雙鋼板所帶來的較高的皮瓣壞死率和切口感染率的困惑。從而為我們目前臨床治療AO-C型脛骨平臺骨折找到最佳手術(shù)方式獲得最佳療效。

［1］Mueller KL，Karunakar MA，F(xiàn)rankenburg EP，et al.Bicondylar tibial plateau fractures:a biomechanical atudy.Clin Orthop，2003，412:189-195．

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［3］Stevens D G，Beharry R，McKee M D，et al.The long-term functional outcome of operatively treated tibial plateau fractures.J Orthop Trauma，2001，15(5):312-320．

［4］邱貴興，王正義，王滿宜，等.骨科學(xué)高級教程.人民軍醫(yī)出版社，2010:204-205．

［5］賈其余，鄭曙翹，閻紅旗，等.雙切口入路治療復(fù)雜脛骨平臺骨折.臨床骨科雜志，2007，10(3):271-272．

［6］曾炳芳，羅從風.重視脛骨近端骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(3):241-243．

［7］相大勇，顧立強，裴國獻.脛骨平臺骨折的并發(fā)癥.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(3):328-329．

235000安徽省淮北市礦工總醫(yī)院骨科

切口雙鋼板組以兩側(cè)髕旁作縱弧形切口，交通于脛骨結(jié)節(jié)下并向遠端延伸呈“Y”型，切口同樣作全層，在兩側(cè)切口內(nèi)均采用骨膜下剝離技術(shù)顯露兩髁骨折斷端處，打開較重側(cè)關(guān)節(jié)腔，探查并修補相應(yīng)結(jié)構(gòu)，橫行切開半月板脛骨韌帶，顯露脛骨平臺軟骨面，采用骨刀、點狀復(fù)位鉗及克氏針等輔助工具進行撬撥、牽引、臨時固定等間接復(fù)位技術(shù)，恢復(fù)塌陷之軟骨面，骨缺損處則予以自體髂骨(三面皮質(zhì)骨)或人工骨填入以支撐軟骨面，根據(jù)兩側(cè)骨折程度及類型分別予以“高爾夫解剖型、T型、L型或重建鋼板”進行支撐固定。

雙切口雙鋼板組采用脛、腓兩側(cè)獨立的切口，腓側(cè)切口始于髕旁外側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)，解剖分離各層組織，顯露骨折斷端;脛側(cè)切口:距離腓側(cè)切口不少于6 cm作始于髕旁內(nèi)側(cè)止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)(必要時可根據(jù)需要向兩端適當延長)，解剖分離各層組織(必要時可切開部分鵝足)，顯露骨折斷端。兩側(cè)切口均顯露關(guān)節(jié)腔并探查，合并髁間隆突骨折予以鋼絲固定，半月板損傷嚴重予以切除，邊緣紅區(qū)損傷予以修補，橫行切開半月板脛骨韌帶，向上掀起半月板，顯露脛骨軟管面。撬撥塌陷骨塊連同軟骨面，骨缺損自體髂骨植入或人工骨，在點狀復(fù)位鉗及克氏針臨時復(fù)位和固定下，內(nèi)，外側(cè)選用“高爾夫解剖型、T型、L型或重建鋼板”其中一枚進行支撐固定。

1.4 術(shù)后處理以上病例均經(jīng)過術(shù)中直視及C臂透視復(fù)位滿意后關(guān)閉切口，內(nèi)、外側(cè)切口均放置負壓引流管，術(shù)后2 d拔除，以彈性繃帶加壓包扎，術(shù)后抗感染，換藥，攝片復(fù)查，抬高患肢，以利于減少關(guān)節(jié)滲出和腫脹，排除術(shù)后再次滲出及腫脹并肯定固定穩(wěn)定則立即行膝關(guān)節(jié)CPM鍛煉，懷疑固定穩(wěn)定性能則予以長腿石膏托外固定4～6周，進行股四頭肌等長舒縮及踝趾關(guān)節(jié)的屈伸運動，密切觀察肢體血運腫脹情況。近期內(nèi)進行不負重鍛煉，3個月后可逐漸負重鍛煉直至臨床愈合乃至骨性愈合。所有患者骨折初期均予以本院制劑骨折1號合劑內(nèi)服，骨折后期予以本院制劑骨折2號合劑內(nèi)服。