王志敏

美國在健康醫(yī)療支出占GDP的比例以及人均支出水平這兩個指標(biāo)遙遙領(lǐng)先于其他國家。但我們也會發(fā)現(xiàn)，美國的嬰兒死亡率分別比日本和瑞典高出2.5倍多，美國的平均壽命也排在后邊。為此，美國普通百姓對美國醫(yī)療體系是持不滿意的態(tài)度，美國人需要削減健康醫(yī)療成本，同時也需要提高和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，美國的新任政府已經(jīng)出臺了一系列的醫(yī)療新政策，但是這些新政策又引發(fā)了一系列新問題，本文就美國醫(yī)療新政策進行初步探討，希望對我國醫(yī)療改革有所啟示。

1 美國醫(yī)療新政引發(fā)的問題

奧巴馬政府上任以后，引起美國上下批評聲音不斷的就是美國的醫(yī)療新政，現(xiàn)實的美國健康醫(yī)療體系至少有三個方面的問題。

1.1 美國人總喜歡過度消費型的健康醫(yī)療服務(wù)，遺憾的是，美國近年來健康醫(yī)療補助卻沒有得到改善。

1.2 美國健康醫(yī)療機制造成了物價結(jié)構(gòu)性失衡，美國健康醫(yī)療成本的增長速度超過了GDP增長速度。這些快速膨脹的成本說明，美國的醫(yī)療保險和醫(yī)療補助在GDP中占有越來越大的份額。

1.3 美國醫(yī)療體制造成的結(jié)構(gòu)性問題。由于美國的健康醫(yī)療成本上漲過快，以至于不可避免地會借助于增稅手段為醫(yī)療保險和醫(yī)療補助提供資金。這就是引起美國國會激烈爭論的話題，美國政府選擇了最有可能壓制企業(yè)投資的融資工具，而企業(yè)投資業(yè)恰恰是美國最需要的，這就是矛盾的焦點。

2 美國的醫(yī)療新政主要內(nèi)容

美國的醫(yī)療新政出臺以后，有人提出以市場機制為基礎(chǔ)的政策調(diào)整，并稱這對現(xiàn)實削減美國的醫(yī)療成本和改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有幫助。首先改變有利于醫(yī)療保險而不利于掏腰包者的稅法規(guī)定。其次取消各州政府對購買和提供醫(yī)療服務(wù)設(shè)置的障礙。最后對當(dāng)前有失偏頗的醫(yī)療事故法規(guī)實施全面改革。有人估計僅這三項改革每年就是已將健康醫(yī)療成本減少1000億美元。

3 打造以市場為基礎(chǔ)的醫(yī)療體系

實施醫(yī)療改革，是各國都在不斷探索的問題，但美國醫(yī)療新政似乎遇到前所未有的困難，醫(yī)療新政也帶來了美國健康醫(yī)療體系的諸多問題，因此要求美國必須要做出正確的決斷。

3.1 采取公平的稅收優(yōu)惠政策 近年來美國的醫(yī)療成本高漲，在3億美國人口中，有超過1.75億人時通過其所在企業(yè)購買健康醫(yī)療保險。

在目前美國的經(jīng)濟狀況下，對于雇主為雇員提供的醫(yī)療保險模式，無論是雇主還是雇員都不需要繳納所得稅和工資稅，這些稅收政策使得個人有足夠動機通過雇主以稅前收入方式購買醫(yī)療保險。相比之下，自費購買醫(yī)療保險的工人則必須動用稅后收入。實際上，這樣的醫(yī)療體系導(dǎo)致了價格信號的嚴重扭曲。一般中等收入個人按15%左右的稅率繳納所得稅，按工資收入繳納5%的工資稅。還有雇主必須按工資繳納的8%左右的工資稅。這些稅收總共將工資和收入的總邊際稅率提高到30%左右，但雇員通過其雇主購買醫(yī)療保險時可以規(guī)避這些稅款。

正是這些稅收優(yōu)惠的存在，才為雇員創(chuàng)造了巨大的動力，鼓勵他購買更昂貴的、具有自費扣除限額低和自費付款低等特征的雇主付款保險計劃，而不是購買以承保重大疾病時間為主要目的的真實保險?，F(xiàn)實的結(jié)果，美國健康醫(yī)療體系的稅收優(yōu)惠使得傳統(tǒng)的道德風(fēng)險制度化。這種風(fēng)險不僅體現(xiàn)為消費者傾向于過度保險，更重要的是大多數(shù)雇主付款保險具有低扣降限額和低共保體的特征，這將導(dǎo)致患者及其醫(yī)生都傾向于享受更多對最終結(jié)果幾乎毫無影響的醫(yī)療服務(wù)。

3.2 放松州級醫(yī)療保險的強制性規(guī)定 在美國醫(yī)療保障體系中，關(guān)于針對各州當(dāng)前健康醫(yī)療制度中存在痼疾。各州醫(yī)療保險制度要求保險公司只能提供特定類型的險種，而且嚴格限制其制定保費的自由度。這些要求和規(guī)定不僅提高了醫(yī)療保險的成本，也制約了醫(yī)療保險的多樣性，結(jié)果令人不滿意，許多人無法享受醫(yī)療保險。

美國各州醫(yī)療保險的主要問題就是，第一，“強制性福利法律?！边@些法律要求健康醫(yī)療計劃為某些特定的人群服務(wù)項目的提供者提供承保。相關(guān)研究表明，這些強制性法規(guī)至少將醫(yī)療保險成本提高5%，而市場信號的消失很可能導(dǎo)致成本上漲15%左右。第二，美國各州醫(yī)療保險的第二個問題就是所謂“資源供應(yīng)者法規(guī)”。按照這些規(guī)定，其健康醫(yī)療計劃必須接受認可該計劃相應(yīng)條款的醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)藥企業(yè)開出的賬單。據(jù)美國有關(guān)研究表明，這種做法弱化了管理式醫(yī)療帶來的成本抑制作用，因而會導(dǎo)致成本上漲1%～2%，第三，各洲級法規(guī)因保險公司之間的競爭削弱而提高了成本。當(dāng)然，允許洲級立法通過強制性保險，在提高醫(yī)療成本價格同時，妨礙居民找到最能滿足基本需求的保險類型，最簡單的解決方法是允許個人購買的在州以外的其他州或全國性市場提供的健康醫(yī)療保險

3.3 改革醫(yī)療事故賠償制度 美國的訴訟法律體系是濫用無度的，因此導(dǎo)致患者保守型治療的選擇越來越少，訴訟成本越來越高。保守型醫(yī)療是指醫(yī)生采用的診斷性檢驗，處理和開藥遠遠超過患者病例的要求程度。醫(yī)生之所以這么做，完全是出于擔(dān)心遭到起訴，而這樣的又直接推動了成本上漲。

美國的醫(yī)療事故訴訟體系最令人匪夷所思之處在于，它往往只能導(dǎo)致更多的醫(yī)療事故，而不是減少醫(yī)療事故，考慮到醫(yī)療事故是導(dǎo)致美國非正常死亡事件的重要原因，這一問題必須去尋求好的方案去處理。當(dāng)然醫(yī)療事故的死亡各有不同的，特別是惡劣的醫(yī)療事故還包括給患者開錯藥，開錯藥劑量以及混合使用藥物導(dǎo)致患者體內(nèi)形成有毒性產(chǎn)品。醫(yī)療事故還包括手術(shù)期間將消毒棉或器械等一摞在患者體內(nèi)。正是由于存在效果不佳的醫(yī)療系統(tǒng)，在導(dǎo)致有關(guān)部門無法明確收集和分析有關(guān)醫(yī)院類型和患者病情等方面的信息，這些信息恰恰有助于我們減少各種各樣的醫(yī)療事故。這種情況全世界普遍存在。

目前美國的醫(yī)療新政策尚有許多弊端，美國也仍在探討新醫(yī)療政策改革，雖然美國許多人關(guān)于這方面的意見也各有不同，但無論如何人們都希望自己國家的醫(yī)療體系更加完善。中國也需要借鑒美國的經(jīng)驗把我們的醫(yī)療改革工作做好。同樣，我們的醫(yī)改之路也很艱難，各國都可以相互學(xué)習(xí)，推動醫(yī)療體系的改革。